Obstrucción intestinal en cuidados paliativos

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• siempre merece la pena realizar un tacto rectal para descartar estreñimiento antes de confirmar un diagnóstico de obstrucción intestinal
• el desarrollo de una obstrucción intestinal maligna puede ser un proceso lento e insidioso con episodios de íleo paralítico y obstrucción mecánica durante días o semanas
• una evaluación cuidadosa de los síntomas/signos clínicos es esencial para el tratamiento más adecuado
• el íleo paralítico (por ejemplo, alteración electrolítica o disfunción autonómica) puede simular una obstrucción intestinal, pero es potencialmente reversible. El cólico no suele ser una característica de estos pacientes y el examen clínico puede revelar ausencia o reducción de los ruidos intestinales.
• la obstrucción intestinal mecánica (por ejemplo, como resultado de adherencias o tumores) suele cursar con cólicos y la exploración clínica puede revelar un aumento de los ruidos intestinales. En general, puede dividirse en
  • obstrucción subaguda o parcial (síntomas intermitentes de dolor abdominal tipo cólico, náuseas y vómitos, menor frecuencia de evacuación y de apertura intestinal) que pueden resolverse durante un tiempo limitado
  • obstrucción completa (síntomas persistentes de dolor abdominal tipo cólico, náuseas y vómitos, y ausencia de flatos y heces), que es irreversible
• la intervención quirúrgica o la colocación de un stent pueden ser útiles para un pequeño número de pacientes. Un bypass paliativo con o sin formación de estoma puede estar indicado si hay obstrucción de un solo nivel. La enfermedad intraabdominal difusa o la ascitis son contraindicaciones para la cirugía paliativa.

Los principios del tratamiento de la obstrucción intestinal en cuidados paliativos son los siguientes (1):

• los principios fundamentales del tratamiento son el control de las náuseas, los cólicos y otros dolores abdominales mediante los fármacos que se indican a continuación
• es posible mantener controlados los síntomas del paciente con medicamentos subcutáneos administrados a través de un conductor de jeringa. Algunos pacientes pueden preferir vómitos ocasionales (siempre que las náuseas estén bien controladas) para evitar la inserción de una sonda nasogástrica (SNG). Otros pacientes con obstrucción y vómitos de gran volumen pueden preferir la inserción de una sonda nasogástrica para evitar los vómitos persistentes.
• la sed puede controlarse con cuidados bucales regulares y cubitos de hielo para chupar y puede evitar la necesidad de infusión salina intravenosa o subcutánea
• si se cree que los síntomas se deben principalmente a un íleo paralítico y no a una obstrucción mecánica, la combinación siguiente puede ser eficaz para restablecer la función intestinal
  • si se cree que los síntomas se deben al íleo más que a una obstrucción mecánica, una combinación de metoclopramida y dexametasona puede ser eficaz para restablecer la función.
  • no utilizar metoclopramida ni antagonistas 5HT3 en pacientes con cólico intestinal
• cuando se produce una obstrucción intestinal completa, están contraindicados los agentes procinéticos y los laxantes formadores de volumen o estimulantes
• los pacientes pueden tolerar pequeñas cantidades de comida y bebida, si las náuseas están bien controladas. Puede tolerarse mejor una dieta baja en residuos (alimentos blandos bajos en fibra).

• puede ser posible mantener controlados los síntomas del paciente (aunque sigan produciéndose vómitos), mediante medicación s.c. administrada a través de jeringuilla, evitando la infusión nasogástrica e i.v.
• los pacientes pueden desear tomar pequeñas cantidades de comida y bebida, si las náuseas están bien controladas
• los vómitos ocasionales, si no van acompañados de náuseas persistentes, pueden ser un precio aceptable a pagar por liberarse de las molestias de una sonda nasogástrica
• en caso de obstrucción del intestino delgado con vómitos de gran volumen, la sonda nasogástrica puede ser útil
• la sed puede controlarse con cuidados bucales regulares y cubitos de hielo para chupar. Un cuidado bucal eficaz puede evitar la necesidad de infusión salina i.v. o s.c. para la sed persistente
• algunos pacientes pueden beneficiarse de los corticosteroides
• como norma general, es aconsejable no combinar más de dos fármacos en un conductor de jeringa, por lo que a veces se necesitan dos conductores de jeringa. Sin embargo, hay combinaciones de fármacos que están bien establecidas en la obstrucción intestinal:
  • pueden mezclarse diamorfina, haloperidol y butilbromuro de hioscina
  • diamorfina, haloperidol y ciclizina pueden mezclarse entre sí
  • diamorfina y octreotida pueden mezclarse

Referencia:

1. West Midlands Palliative Care Guidance (2024). Cuidados paliativos - directrices para el control de los síntomas.