Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): prevención de la úlcera péptica

La incidencia de ulceración gastroduodenal puede reducirse mediante:

• una revisión sistemática (1) concluyó que:
  • el misoprostol, los AINE específicos y selectivos de la COX-2 y probablemente los inhibidores de la bomba de protones reducen significativamente el riesgo de úlceras sintomáticas
  • el misoprostol y probablemente los específicos de la COX-2 reducen significativamente el riesgo de complicaciones gastrointestinales graves, pero la calidad de los datos es baja (1)
• los antagonistas H2 parecen ser ineficaces para prevenir la ulceración gástrica (1)
  
• en situaciones en las que el tratamiento con AINE debe continuarse en personas con úlcera péptica activa, un inhibidor de la bomba de protones puede ser el tratamiento concomitante de elección (2,3)
• se aconseja la profilaxis en subgrupos de pacientes con alto riesgo de desarrollar toxicidad gastrointestinal (4,5)
  
  

Los AINE no selectivos multiplican por 4 el riesgo de hemorragia digestiva, mientras que los inhibidores de la COX-2 multiplican por 3 este riesgo. La prescripción conjunta de AINE y corticosteroides multiplica por 12 el riesgo de hemorragia, la espironolactona por 11 y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) por 7 (4).

• Las hemorragias digestivas mientras se toman AINE tienen más probabilidades de ser mortales, con una mortalidad del 21%, mientras que en los pacientes que no toman AINE es del 7% (5)

Con respecto a la edad del paciente y la prescripción conjunta de inhibidores de la bomba de protones (IBP) con un AINE:

• NICE CG88 sugirió que un clínico debería (2)
  • prescribir un IBP a las personas mayores de 45 años si toman un AINE
    
    
• una revisión del BMJ señalaba que ". En el Reino Unido, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda la prescripción rutinaria de IBP junto con AINE a todas las personas de 45 años o más con osteoartritis, artritis reumatoide o lumbalgia crónica" (6).

• en una revisión del BGJP se afirmaba que "los AINE pueden adquirirse fácilmente sin receta y la educación de los pacientes constituye una parte esencial de cualquier estrategia de reducción de riesgos con la prescripción conjunta de un inhibidor de la bomba de protones a pacientes mayores de 65 años o con alto riesgo de complicaciones gastrointestinales" (7).
  
  
• NICE con respecto al tratamiento de la artrosis (8):
  • "Cuando se ofrezca tratamiento con un AINE/Inhibidor de la COX-2 oral, la primera elección debe ser un AINE estándar o un inhibidor de la COX-2 (distinto de etoricoxib 60 mg). En cualquiera de los casos, prescribir conjuntamente con un inhibidor de la bomba de protones (IBP), eligiendo el de menor coste de adquisición "
    
    
• El Colegio Americano de Gastroenterología en 2017 recomienda que los pacientes tomen IBP a largo plazo para la profilaxis de la hemorragia por AINE si tienen un alto riesgo

Una revisión ha afirmado que la edad >= 60 años es una indicación para la prescripción conjunta de un IBP si el paciente está tomando un AINE (11).

En conclusión:

• "Diversas orientaciones nacionales y organizativas establecen la necesidad de utilizar un IBP con un AINE (en función de la edad del paciente) para reducir el riesgo de hemorragia digestiva. La guía anterior del NICE (CG88) era específica sobre la edad para el uso de la co-prescripción de un AINE como si el paciente tuviera 45 años o más. Las orientaciones más recientes del NICE no han establecido una edad concreta, pero en cambio, cuando se requiere un tratamiento a largo plazo con AINE orales (como se indica en la guía de 2018 sobre artritis reumatoide), han señalado que se debe ofrecer al paciente un IBP además de un AINE cuando se traten los síntomas. Otras guías (10,11) han sugerido una edad >= 60 años en la que debe iniciarse la prescripción obligatoria de un IBP cuando se utiliza un AINE. Por lo tanto, el médico debe considerar la posibilidad de prescribir un IBP cuando un paciente esté tomando un AINE en función de cada paciente. No obstante, el NICE sugiere, en relación con el uso de AINE en pacientes con artritis reumatoide u osteoartritis, que a todos los pacientes a los que se prescriba un AINE para el control de los síntomas se les ofrezca un IBP para reducir el riesgo de hemorragia digestiva" (12).

Notas:

• con respecto al uso de AINE en la artritis reumatoide (3)
  • NICE afirma que
    • considerar los antiinflamatorios no esteroideos orales (AINE, incluidos los AINE tradicionales y los inhibidores selectivos de la cox II), cuando el control del dolor o la rigidez sea inadecuado. Tener en cuenta la posible toxicidad gastrointestinal, hepática y cardiorrenal, y los factores de riesgo de la persona, como la edad y el embarazo.
    • Al tratar los síntomas de la AR con AINE orales:
      • ofrecer la dosis eficaz más baja durante el menor tiempo posible
      • ofrecer un inhibidor de la bomba de protones (IBP), y
      • revisar periódicamente los factores de riesgo de efectos adversos
    • si una persona con AR necesita tomar aspirina a dosis bajas, los profesionales sanitarios deben considerar otros tratamientos antes de añadir un AINE (con un IBP) si el alivio del dolor es ineficaz o insuficiente

Referencia:

1. Hooper L et al. The effectiveness of five strategies for the prevention of gastrointestinal toxicity induced by non-steroidal anti-inflammatory drugs: systematic review. BMJ 2004;329:948
2. NICE (mayo 2009).Lumbalgia - Tratamiento precoz de la lumbalgia inespecífica persistente (CG88).
3. NICE (julio 2018). Artritis reumatoide- El manejo de la artritis reumatoide en adultos.
4. Masclee GM et al. Riesgo de hemorragia digestiva alta por diferentes combinaciones de fármacos.Gastroenterology. 2014 Oct; 147(4):784-792.e9; quiz e13-4.
5. Straube S et al. Mortalidad por hemorragia digestiva alta y perforación: efectos del tiempo y del uso de AINE. BMC Gastroenterol. 2009 Jun 5; (9):41.
6. Olsen AS et al.Impacto del tratamiento con inhibidores de la bomba de protones en la hemorragia gastrointestinal asociada al uso de antiinflamatorios no esteroideos entre pacientes postinfarto de miocardio que toman antitrombóticos: estudio a nivel nacional. BMJ 2015;351:h5096
7. Davies A, Robson J. Los peligros de los AINE: mirar a ambos lados. Br J Gen Pract 2016 abr; 66(645): 172-173.
8. NICE (febrero de 2014). Osteoartritis: Cuidado y manejo[CG177]
9. Freedberg DE et al. Riesgos y beneficios del uso a largo plazo de inhibidores de la bomba de protones: Revisión de expertos y consejos de buenas prácticas de la Asociación Americana de Gastroenterología. Gastroenterology. 2017 Mar; 152(4):706-715.
10. Gwee KA et al.Coprescripción de inhibidores de la bomba de protones con antiinflamatorios no esteroideos: riesgos frente a beneficios.J Pain Res 2018; 11: 361-374.
11. Lain L (Editorial). Hemorragia gastrointestinal asociada a AINE: Evaluación del papel de los medicamentos concomitantes.Gastroenterology 2014;147:730-739
12. Comentario editorial (Dr Jim McMorran, Editor en Jefe GPnotebook - 26 de agosto de 2020).