Programa multinacional de artritis a largo plazo con etoricoxib y diclofenaco (MEDAL)

• los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) se han asociado a un mayor riesgo de episodios cardiovasculares trombóticos en ensayos controlados con placebo; sin embargo, antes del programa multinacional a largo plazo de etoricoxib y diclofenaco para la artritis (MEDAL), no se había publicado ningún ensayo clínico con el objetivo principal de evaluar el riesgo cardiovascular relativo de estos fármacos en comparación con los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tradicionales
  • el programa MEDAL se diseñó para proporcionar una estimación precisa de los eventos cardiovasculares trombóticos con el inhibidor selectivo de la COX-2 etoricoxib frente al AINE tradicional diclofenaco
• diseño del ensayo:
  • un análisis agrupado preespecificado de los datos de tres ensayos en los que se asignó aleatoriamente a pacientes con osteoartritis o artritis reumatoide a etoricoxib (60 mg o 90 mg diarios) o diclofenaco (150 mg diarios).
  • La hipótesis primaria fue que etoricoxib no es inferior a diclofenaco, lo que se definió como un límite superior inferior a 1-30 para el IC del 95% de la razón de riesgo de acontecimientos cardiovasculares trombóticos en el análisis por protocolo.
  • También se realizaron análisis por intención de tratar para evaluar la coherencia de los resultados.
• resultados del estudio:
  • 34 701 pacientes (24 913 con osteoartritis y 9 787 con artritis reumatoide) se inscribieron en MEDAL.
  • la duración media del tratamiento fue de 18 meses
  • 320 pacientes del grupo de etoricoxib y 323 del grupo de diclofenaco sufrieron episodios cardiovasculares trombóticos, lo que arroja unas tasas de episodios de 1-24 y 1-30 por 100 pacientes-año y un cociente de riesgos de 0-95 (IC del 95%: 0-81-1-11) para etoricoxib en comparación con diclofenaco.
  • acontecimientos clínicos gastrointestinales
    • las tasas de acontecimientos clínicos gastrointestinales superiores (perforación, hemorragia, obstrucción, úlcera) fueron inferiores con etoricoxib que con diclofenaco (0-67 frente a 0-97 por 100 pacientes-año; cociente de riesgos 0-69 [0-57-0-83]), pero las tasas de acontecimientos gastrointestinales superiores complicados fueron similares para etoricoxib (0-30) y diclofenaco (0-32)
  • insuficiencia cardiaca congestiva, edema, hipertensión, disfunción renal
    • se observó una mayor tasa de insuficiencia cardiaca congestiva con etoricoxib 90 mg que con diclofenaco, pero la diferencia no fue significativa; no se observaron diferencias con etoricoxib 60 mg
    • las interrupciones por edema fueron significativamente más frecuentes con 90 mg de etoricoxib que con diclofenaco, pero las tasas fueron similares con 60 mg de etoricoxib y diclofenaco
    • las interrupciones por hipertensión fueron más frecuentes con ambas dosis de etoricoxib que con diclofenaco
    • no hubo diferencias en la incidencia de interrupciones debidas a disfunción renal
  • eficacia en la artritis
    • etoricoxib y diclofenaco mostraron una eficacia similar en el tratamiento de la artritis
• en conclusión:
  • la incidencia anual de acontecimientos cardiovasculares trombóticos en la población total del programa MEDAL fue de aproximadamente 1-25%, y la diferencia absoluta en las tasas de acontecimientos entre los tratamientos fue inferior a un paciente por cada 1.000 tratados durante un año (-0-07 acontecimientos por cada 100 pacientes-año; IC del 95%: -0-26 a 0-13)
    • por tanto, basándose en el IC del 95% para esta diferencia en el análisis primario, el etoricoxib podría asociarse como máximo a un aumento de 1 a 3 eventos (o a una disminución de 2 a 6 eventos) por cada 1.000 pacientes tratados durante un año en comparación con el diclofenaco
  • los autores concluyeron que las tasas de eventos cardiovasculares trombóticos en pacientes con artritis tratados con etoricoxib son similares a las de los pacientes tratados con diclofenaco con el uso a largo plazo de estos fármacos

Limitaciones del estudio:

• el estudio no incluyó un grupo placebo; sin embargo, los ensayos controlados con placebo a largo plazo en pacientes artríticos no son posibles porque muchos pacientes del grupo placebo tendrían síntomas de crisis con placebo y, por tanto, necesitarían algún tipo de tratamiento antiinflamatorio
  • la no utilización de un grupo placebo significa que los riesgos cardiovasculares absolutos asociados al etoricoxib y al diclofenaco no pueden determinarse a partir de este ensayo
• los resultados observados con estos dos fármacos no pueden extrapolarse necesariamente a otros AINE selectivos de la COX-2 o tradicionales

Referencia:

1. Cannon PC et al. Cardiovascular outcomes with etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL) programme: a randomised comparison. Lancet 2006;368:1771-1781.