El exceso de secreciones respiratorias puede provocar fuertes crepitaciones en las vías respiratorias y la garganta. Cuando son extremas, estas crepitaciones se conocen como estertores de muerte. El paciente (o, cuando está en coma, sus familiares y amigos) se angustia mucho al oírlos.
Los pacientes moribundos pueden ser incapaces de toser eficazmente o de tragar, lo que puede provocar la retención de secreciones en el tracto respiratorio superior. En el 70% de los pacientes en fase terminal puede producirse una respiración ruidosa y burbujeante. Hay pocas pruebas que apoyen la eficacia del tratamiento farmacológico para este síntoma. Sin embargo, es una práctica clínica establecida utilizar fármacos anticolinérgicos para intentar reducir la acumulación de más secreciones.
- es fundamental explicar y tranquilizar a los familiares y cuidadores
- cambiar la posición del paciente en la cama puede ser muy útil, por ejemplo, la "posición lateral alta", en la que el paciente se coloca más erguido con la cabeza inclinada hacia un lado para facilitar el drenaje de las secreciones. Un ventilador también puede ser beneficioso
- en ocasiones, por ejemplo cuando se produce un encharcamiento de saliva en la orofaringe, puede ser adecuada una succión suave
- el butilbromuro de hioscina y el glicopirronio no suelen causar somnolencia, confusión ni excitación paradójica, ya que no atraviesan la barrera hematoencefálica
Las opciones de tratamiento incluyen el reposicionamiento, la succión y la administración de fármacos anticolinérgicos. Pueden utilizarse diversos agentes anticolinérgicos en el tratamiento de las secreciones respiratorias (2):
- Butilbromuro de hioscina (20mg s.c. stat; 60-120mg/24 horas s.c. infusión), o,
- Bromuro de glicopirronio (0,2mg s.c. stat; 0,6-1,2 mg/24 horas infusión s.c.), o,
- Hidrobromuro de hioscina (0,4 mg vía s.c.; 1,2-2,4 mg/24 h en infusión s.c.).
El NICE también sugiere la atropina como alternativa, además de las mencionadas anteriormente (3).
Antes de prescribir cualquiera de los fármacos mencionados debe consultarse el correspondiente resumen de las características del producto.
Notas (3):
- al administrar medicamentos para secreciones respiratorias ruidosas
- vigilar la mejoría, preferiblemente cada 4 horas, pero al menos cada 12 horas
- vigilar regularmente los efectos secundarios, en particular el delirio, la agitación o la sedación excesiva cuando se utilice atropina o bromhidrato de hioscina
- tratar los efectos secundarios, como la sequedad de boca, el delirio o la sedación
- considerar la posibilidad de cambiar o suspender los medicamentos si persisten las secreciones respiratorias ruidosas y siguen causando malestar después de 12 horas (los medicamentos pueden tardar hasta 12 horas en ser eficaces)
- considerar la posibilidad de cambiar o suspender la medicación si persisten efectos secundarios inaceptables, como sequedad de boca, retención urinaria, delirio, agitación y niveles no deseados de sedación.
Referencia:
- West Midlands Palliative Care Physicians (2007). Cuidados paliativos - directrices para el uso de fármacos en el control de síntomas.
- Médicos de cuidados paliativos de West Midlands (2012). Cuidados paliativos - directrices para el uso de fármacos en el control de síntomas.
- NICE (diciembre de 2015). Cuidados de adultos moribundos en los últimos días de vida.