Diagnóstico e investigaciones

El diagnóstico precoz es necesario para un tratamiento temprano adecuado que controle los síntomas y retrase la progresión de la enfermedad. Sin embargo, no siempre es fácil. No existe una prueba diagnóstica única para la AR, y el diagnóstico se basa en gran medida en la anamnesis y la exploración clínica, y menos en las investigaciones.

• Los hallazgos del examen incluyen:
  • inflamación de tres o más articulaciones - especificidad del 73
  • sensibilidad principalmente a lo largo de la línea articular
  • sinovitis, que produce una hinchazón "cenagosa" o "pastosa" que puede ser sutil
  • una prueba de "compresión" positiva
    • dolor al apretar suavemente las articulaciones metacarpofalángicas o metatarsofalángicas (sensibilidad del 40-48%, pero especificidad del 84% para la enfermedad temprana) (1).

Las pruebas incluyen:

• VSG y PCR
  • suelen aumentar
  • es una medida útil periódicamente en la evaluación de la actividad de la enfermedad, por lo que puede utilizarse para monitorizar el curso de la enfermedad
• presencia de factor reumatoide
  • 69% sensible y 85% específico
  • la seropositividad elevada tiende a asociarse con complicaciones sistémicas (nódulos, vasculitis, neuropatía), pero puede darse en otras enfermedades; véase la opción del menú siguiente
• anticuerpos anti-CCP
  • considerar si el factor reumatoide es negativo
  • tiene una sensibilidad similar a la del factor reumatoide (67%) pero es más específico (95%)
• anticuerpos anticitrulina: asociados a la AR erosiva
• otros análisis de sangre:
  • FBC (anemia)
  • nivel bajo de albúmina
  • hipergammaglobulinemia
  • aumento del fibrinógeno
  • nivel de complemento circulante: normal o elevado
• análisis de orina
  • hematuria microscópica, leucocituria o proteinuria pueden estar presentes en el LES (4)
• aspiración articular
• ultrasonografía - puede ser más sensible para la sinovitis temprana, pero su disponibilidad es limitada en el Reino Unido.
• radiología
  • Radiografía de manos y pies al inicio de la enfermedad en personas con sinovitis persistente en estas articulaciones.
  • los cambios observados en las radiografías incluyen: edema de partes blandas, osteopenia, estrechamiento del espacio articular, erosión, quistes condrales (2,3)

NICE afirma con respecto a las investigaciones para el diagnóstico:

• ofrecer la realización de un análisis de sangre para el factor reumatoide en adultos con sospecha de artritis reumatoide (AR) que presenten sinovitis en el examen clínico
• considerar la medición de anticuerpos anti-CCP en adultos con sospecha de AR si son negativos para el factor reumatoide
• Realizar radiografías de manos y pies en adultos con sospecha de AR y sinovitis persistente. Investigaciones tras el diagnóstico
  • Tan pronto como sea posible tras establecer el diagnóstico de AR: Si hay anticuerpos anti-CCP o hay erosiones en la radiografía:
    • medir los anticuerpos anti-CCP, a menos que ya se hayan medido para informar del diagnóstico
    • radiografiar las manos y los pies para determinar si hay erosiones, a menos que se hayan realizado radiografías para establecer el diagnóstico
    • medir la capacidad funcional utilizando, por ejemplo, el Cuestionario de Evaluación de la Salud (HAQ), para obtener una base de referencia que permita evaluar la respuesta funcional al tratamiento
      
      
    • advertir a la persona de que tiene un mayor riesgo de progresión radiológica, pero no necesariamente un mayor riesgo de disfunción, y
    • hacer hincapié en la importancia de vigilar su estado y de acceder rápidamente a la atención especializada si la enfermedad empeora o se produce un brote.

NICE sugiere que los médicos de atención primaria deberían

• derivar a un especialista a cualquier persona con sospecha de sinovitis persistente de causa indeterminada
• derivar urgentemente si se da cualquiera de los siguientes casos:
  • las pequeñas articulaciones de las manos o los pies están afectadas
  • hay más de una articulación afectada
  • ha habido un retraso de 3 meses o más entre la aparición de los síntomas y la consulta médica
• no evite derivar urgentemente a cualquier persona con sospecha de sinovitis persistente de causa indeterminada cuyos análisis de sangre muestren una respuesta de fase aguda normal o un factor reumatoide negativo (3)

La Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) recomienda que

• los pacientes que presenten artritis (cualquier inflamación articular, asociada a dolor o rigidez) deben ser remitidos a un reumatólogo, que los examinará, en las 6 semanas siguientes a la aparición de los síntomas
• el examen clínico es el método de elección para detectar la artritis, que puede confirmarse mediante ecografía (4).

Referencia:

1. Harnden K, Pease C, Jackson A. Artritis reumatoide. BMJ. 2016;352:i387.
2. Amaya-Amaya J, Rojas-Villarraga A, Mantilla RD, et al. Artritis reumatoide. En: Anaya JM, Shoenfeld Y, Rojas-Villarraga A, et al., editores. Autoimmunity: From Bench to Bedside [Internet]. Bogotá (Colombia): Editorial Universidad del Rosario; 2013 jul 18. Capítulo 24.
3. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 2018. Artritis reumatoide en adultos: manejo.
4. Combe B et al. Actualización 2016 de las recomendaciones EULAR para el manejo de la artritis temprana. Ann Rheum Dis. 2017;76(6):948-959.