Nivel objetivo de TSH durante el tratamiento con tiroxina

Hipotiroidismo primario en un adulto no embarazada

La prueba de la función tiroidea debe realizarse al menos después de 6-8 semanas de tratamiento.

• en algunos pacientes podría ser necesario un ajuste fino de la dosis
  • El objetivo del tratamiento con levotiroxina es que el paciente se sienta mejor, y la dosis debe ajustarse para mantener el nivel de hormona estimulante del tiroides dentro de la mitad inferior del intervalo de referencia, alrededor de 0,4 a 2,5 mU/l. Si el paciente se siente perfectamente bien con un nivel en la mitad superior del intervalo de referencia, no es necesario ajustar la dosis (1).
    • en un pequeño estudio prospectivo sobre el inicio del tratamiento con levotiroxina para el hipotiroidismo primario recién diagnosticado, no se observaron diferencias en el perfil lipídico, la composición corporal o la densidad mineral ósea en los pacientes mantenidos con TSH baja (0,4-2,0 mUI/l) en comparación con los mantenidos con TSH más alta (2-4 mUI/l) durante 12 meses (2)
      
      
  • un nivel de TSH por debajo del intervalo de referencia puede ser aceptable en pacientes jóvenes que requieren una dosis más alta de levotiroxina para controlar totalmente los síntomas, pero debe evitarse el tratamiento excesivo (3)
    • debe evitarse siempre un nivel sérico de TSH inferior a 0,1 mU/l (totalmente suprimida)
      • los niveles bajos (0,1 a 0,4 mU/l) pueden tolerarse en individuos jóvenes que requieren una dosis más alta de levotiroxina para controlar totalmente los síntomas (1)
      • los niveles bajos de TSH en personas mayores (>60 años) deben motivar una pequeña reducción de la dosis de 25 µg diarios, o en días alternos
        
        
      • mantener las concentraciones de TSH por debajo de 0,1 mU/l es una mala práctica debido al mayor riesgo de osteoporosis y fibrilación auricular (1,3,4). La excepción es después de una tiroidectomía por cáncer de tiroides, cuando puede ser necesario suprimir los valores de TSH y mantenerlos en una concentración <0,1 mU/l (1,3,4).
        
        
  • puede observarse un nivel sérico de TSH persistentemente anormal durante el tratamiento con levotiroxina (1):
    • situaciones en las que la levotiroxina se toma sólo el día del análisis de sangre - la prueba de la función tiroidea mostrará típicamente un nivel elevado de TSH pero niveles normales o elevados de tiroxina libre
    • Situación en la que se impide la absorción de levotiroxina, por ejemplo, por fármacos o malabsorción (piense en excluir la enfermedad celíaca y la gastritis autoinmune).

Hipotiroidismo en el embarazo

• Requiere el consejo de un especialista. El mantenimiento del estado eutiroideo es el objetivo del tratamiento durante el embarazo:
  • en mujeres con hipotiroidismo diagnosticado antes del embarazo y que ya toman tiroxina
    • para las mujeres hipotiroideas que planean un embarazo, lo ideal es ajustar la dosis de levotiroxina para mantener la TSH por debajo de 2,5 mUI/L antes de la concepción (4,5)
    • la función tiroidea debe controlarse en cuanto se confirme el embarazo para ajustar más la dosis de levotiroxina
    • en la primera visita prenatal, la dosis suele aumentarse en un 30-50% (entre la cuarta y la octava semana de gestación)
      • algunos estudios han sugerido un aumento del 30% en cuanto la mujer se entera de que está embarazada (antes de la evaluación) para minimizar el hipotiroidismo materno precoz
      • un enfoque alternativo consiste en aconsejar a la mujer que aumente la dosis de levotiroxina entre un 30% y un 50% en cuanto se confirme el embarazo para evitar cualquier retraso en el incremento de la dosis (4)
    • el aumento de la dosis varía según la causa del hipotiroidismo, por ejemplo, en mujeres sin tejido tiroideo residual, la dosis debe aumentarse más rápidamente y en mayor cantidad que en aquellas con tiroiditis de Hashimoto (3)
    • la función tiroidea debe controlarse a intervalos regulares (cada 4-6 semanas) para ajustar la dosis de levotiroxina y mantener la TSH por debajo de 2,5 mUI/L en el primer trimestre y por debajo de 3,0 mUI/L en el segundo y tercer trimestre (5)
      • las pacientes necesitarán una reducción de la dosis de levotiroxina después del embarazo (4)
        
        
  • en mujeres con hipotiroidismo manifiesto diagnosticado durante el embarazo
    
    • el objetivo es normalizar la prueba de función tiroidea lo antes posible (3)
    • la dosis de tiroxina debe ajustarse para alcanzar y mantener las concentraciones séricas de TSH en el rango normal bajo (0,4-2,0mU/L) en el primer trimestre (o valores de TSH normales específicos del trimestre) (5)
    • la prueba de la función tiroidea debe repetirse durante el tratamiento - cuatro o cinco semanas después del inicio y cada seis semanas a partir de entonces (3)
      
  • en mujeres con hipotiroidismo subclínico
    • el tratamiento con tiroxina se asocia a un mejor resultado obstétrico, pero no modifica el desarrollo neurológico del feto a largo plazo
    • la Sociedad Americana de Endocrinología recomienda la sustitución de tiroxina en mujeres embarazadas con hipotiroidismo subclínico (3)
    • existe consenso general en que el hipotiroidismo subclínico en mujeres embarazadas también debe tratarse con levotiroxina (4,5)

Referencia:

• Vaidya B, Pearce SH. Tratamiento del hipotiroidismo en adultos. BMJ. 2008;337:a801
• Boeving A, Paz-Filho G, Radominski RB, Graf H, de Carvalho GA. Low-normal or high-normal thyrotropin target levels during treatment of hypothyroidism: a prospective, comparative study. Thyroid. 2011;21(4):355-360
• Asociación de Bioquímica Clínica (ACB), Asociación Británica de la Tiroides (BTA), Fundación Británica de la Tiroides (BTF) 2006. Directrices del Reino Unido para el uso de pruebas de función tiroidea.
• Todd CH. Manejo de los trastornos tiroideos en atención primaria: retos y controversias. Postgrad Med J. 2009;85(1010):655-9
• Chakera AJ et al. Tratamiento del hipotiroidismo primario: enfoques actuales y posibilidades futuras. Drug Des Devel Ther. 2012; 6: 1-11.
• Abalovich M et al. Manejo de la disfunción tiroidea durante el embarazo y el posparto: una Guía de Práctica Clínica de la Sociedad Endocrina. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Aug; 92(8 Suppl):S1-47.