Esquizogonía exoeritrocítica en el paludismo

transmisión

El paludismo es una enfermedad parasitaria causada por el género Plasmodium. El parásito lo transmiten las hembras del mosquito Anopheles y cinco especies de Plasmodium infectan regularmente al ser humano:

• P. falciparum - la forma más peligrosa, responsable de la mayoría de las muertes en todo el mundo
• P. ovale - paludismo recidivante
• P. vivax - paludismo recurrente
• P. malariae - el tipo menos común en el Reino Unido, puede presentar recrudecimiento tardío después de muchos años
• Plasmodium knowlesi - muy raramente importado en la actualidad, pero capaz de producir una enfermedad grave

Los mosquitos Anopheles transmiten el paludismo exclusivamente de una persona a otra.

• Alrededor de 20 especies diferentes de Anopheles son localmente importantes en todo el mundo
  
  
• Los mosquitos Anopheles se reproducen en el agua y cada especie tiene sus propias preferencias a la hora de reproducirse, por ejemplo, algunas prefieren acumulaciones poco profundas de agua dulce, como charcos, arrozales y huellas de pezuñas.

La intensidad de la transmisión puede variar con factores relacionados con:

• el parásito
  
  
• el vector
  • la transmisión es más intensa en lugares donde la vida del mosquito es más larga (para que el parásito tenga tiempo de completar su desarrollo dentro del mosquito) y donde prefiere picar a los humanos en lugar de a otros animales p.ej. - la larga vida y el fuerte hábito de picar a los humanos de las especies vectoras africanas es la razón principal por la que cerca del 90% de las muertes por malaria en el mundo se producen en África
    
    
• el huésped humano
  • la inmunidad humana, especialmente entre los adultos en zonas de transmisión moderada o intensa
  • aunque la inmunidad parcial no proporcionará una protección completa, reducirá el riesgo de causar una enfermedad grave
    
    
• el medio ambiente
  • el régimen de lluvias, la temperatura y la humedad, que afectan al número de mosquitos y a su supervivencia
  • la transmisión de la malaria es estacional, con un pico durante y justo después de la estación lluviosa.

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Los humanos, que son los huéspedes intermediarios, se infectan por la picadura de un mosquito Anopheles hembra infectado.

• el mosquito inyecta unos 10-15 esporozoitos (el agente infeccioso) en la circulación sanguínea, que circulan y penetran en las células hepáticas
  
  
• estos esporozoitos se dividen dentro de las células hepáticas en un esquizonte que contiene aproximadamente 30.000 descendientes (merozoitos) que se liberan en el torrente sanguíneo cuando el esquizonte se rompe.
• Los paludismos vivax y ovale también tienen un esporozoito latente (hipnozoito) en el hígado que puede "despertar" y convertirse en esquizonte (un mes después de la exposición)
• los merozoitos invaden los eritrocitos, crecen y se dividen en su interior durante 24 horas (P. knowlesi), 48 horas (P. falciparum, vivax u ovale) o 72 horas (P. malariae) para formar entre 8 y 32 parásitos, tras lo cual el glóbulo rojo estalla para liberarlos e infectar nuevos glóbulos rojos
  
  
• estos ciclos en los eritrocitos continúan, aumentando el número de parásitos en la persona infectada, y esta fase eritrocítica asexual es la responsable de los síntomas clínicos de la enfermedad (3)
  
  
• algunos merozoitos se convierten en gametocitos (fases sexuales) que pueden permanecer en circulación durante varias semanas. Estos gametocitos son absorbidos por los mosquitos que pican, donde se produce la reproducción sexual que da lugar a la formación de nuevos esporozoitos infecciosos en el interior de los mosquitos (completando así el ciclo biológico) (2,3).

El parásito también puede transmitirse por transfusión sanguínea, transplacentación, trasplante de órganos y mediante el uso de jeringuillas mal limpiadas (4).

Fases de la infección palúdica

esquizogonia preeritrocitaria

• esta fase de la malaria se produce tras la introducción de los esporozoitos, la forma infectiva del parásito, a través de la piel por el mosquito Anopheles. En esta fase el paciente es asintomático y no es infectivo. Los esporozoítos que no son eliminados por las defensas del organismo migran al hígado y se desarrollan.
• Tras un periodo variable se liberan los micromerozoitos. Los esporozoitos de P. vivax y P. ovale pueden permanecer en el hígado en forma de hipnozoitos

esquizogonia eritrocítica

• en esta fase, los micromerozoitos infectan los glóbulos rojos. Mientras están en los glóbulos rojos, los micromerozoitos pasan por varias fases de desarrollo hasta que finalmente se convierten en merozoitos. Esta forma parasitaria asexual está presente en un momento variable desde que el ser humano fue inoculado con el esporozoito. En P.vivax esto ocurre a los 12 días, en P. falciparum a los 9 días.
  
  
• La cantidad de glóbulos rojos invadidos depende de la forma de Plasmodium que se haya inoculado al paciente. P. falciparum invade todos los glóbulos rojos. P. vivax y P. ovale invaden preferentemente los hematíes jóvenes y los reticulocitos. P. malariae invade preferentemente los glóbulos rojos senescentes. A continuación, los merozoitos pasan por un ciclo en el que atraviesan las distintas fases de desarrollo para producir más merozoitos. Al final de cada ciclo, los glóbulos rojos se rompen y los merozoitos se liberan a la circulación.
  
  
• los merozoitos pueden entonces invadir más glóbulos rojos y el ciclo continúa de nuevo. El ciclo se produce aproximadamente cada 48 horas en la infección por P. falciparum, cada 48-72 horas en P. vivax
  y P. ovale, y cada 72 horas en la infección por P. malariae.

gametogonía

• La gametogonía se produce cuando unos pocos merozoitos se convierten en la forma sexual del parásito conocida como gametocitos. Esto puede ocurrir después de que la fase eritrocítica haya tenido lugar durante un periodo de tiempo considerable.
  
  
• Una vez formados los gametocitos, el paciente es infeccioso. Sólo las formas maduras de los gametocitos se encuentran en la sangre periférica.

esquizogonia exoeritrocítica (hipnozoito)

• esta fase se da con P. vivax y P. ovale, donde los parásitos permanecen en forma latente en el hígado
  
  
• P. malariae también tiene una forma latente que permanece en la sangre
  
  
• En estas formas benignas de paludismo puede producirse una recaída.
  
  
• P. falciparum, no tiene forma latente, y tras una curación exitosa no se producen recaídas.

Referencia:

• (1) Organización Mundial de la Salud (OMS) 2014. Hoja informativa. Malaria
• (2) Salud Pública de Inglaterra. Directrices para la prevención de la malaria en viajeros procedentes del Reino Unido 2019
• (3) Rosenthal PJ. Artesunato para el tratamiento de la malaria falciparum grave. NEJM 2008; 358:1829-1836
• (4) Centros para el control y la prevención de enfermedades. Salud del viajero - Libro amarillo