Diabetes de tipo 2 y enfermedades intercurrentes

DM TIPO 2

Esta guía no pretende servir como protocolo o estándar de atención:

• se trata de la mejor práctica basada en todos los datos clínicos disponibles para un caso individual y puede estar sujeta a cambios a medida que avanzan los conocimientos científicos y la tecnología y evolucionan las pautas de atención. La adhesión a las recomendaciones de las directrices no garantizará un resultado satisfactorio en todos los casos, ni debe interpretarse como la inclusión de todos los métodos adecuados de atención o la exclusión de otros métodos aceptables de atención dirigidos al mismo resultado. En última instancia, los profesionales sanitarios responsables de un determinado procedimiento clínico o plan de tratamiento deben emitir un juicio tras hablar con el paciente sobre las opciones de diagnóstico y tratamiento disponibles. Se aconseja que cualquier desviación significativa de la directriz se documente en la historia clínica del paciente en el momento en que se tome la decisión.

Ejemplos de enfermedades intercurrentes en las que se tendrían en cuenta las "normas de baja por enfermedad" (1):

La siguiente lista de enfermedades no es exhaustiva:

• resfriado común
• gripe
• coronavirus (COVID)
• diarrea y vómitos
• infección urinaria
• infección torácica
• neumonía
• absceso
• lesión (por ejemplo, fractura)

Consejos generales para controlar la diabetes durante una enfermedad intercurrente (1)

S (Azúcar)

• Los niveles de glucosa en sangre pueden aumentar durante la enfermedad aunque la persona no esté comiendo
• Aconsejar aumentar la monitorización de la glucemia si la persona tiene acceso a ella
• Puede ser necesario aumentar temporalmente la medicación para la diabetes (sulfonilureas y dosis de insulina) durante la enfermedad para controlar estos niveles elevados de glucosa

I (Insulina)

• NUNCA suspenda la insulina
• Puede ser necesario aumentar las dosis de insulina durante la enfermedad, sobre todo si hay cetonas.
• A continuación se presentan consejos específicos para las personas en tratamiento con insulina
• A continuación se presentan consejos específicos para las personas que toman medicación oral para la diabetes

C (Hidratos de carbono)

• Asegúrese de que la persona mantiene la hidratación y la ingesta de carbohidratos.
• Si la persona no puede comer o vomita, aconséjele que sustituya las comidas por líquidos azucarados.
• Si los niveles de glucosa en sangre son altos, mantener la ingesta de líquidos sin azúcar
• Si los niveles de glucosa en sangre son bajos, fomentar la ingesta regular de líquidos azucarados

K (Cetonas)

• En la diabetes tipo 1, se recomienda comprobar la presencia de cetonas cada 2-4 horas
• Administrar dosis adicionales de insulina de acción rápida (además de las dosis habituales) en función de la dosis diaria total de insulina si hay cetonas.
• dosis diaria total de insulina si hay cetonas (véase el algoritmo de insulina más abajo).
• Aconsejar beber mucha agua para mantener la hidratación y eliminar las cetonas.

Con respecto a los medicamentos para diabéticos (5):

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Con respecto a los medicamentos no diabéticos (5):

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Para aquellos pacientes que tomen medicación con sulfonilureas:

• los pacientes que tomen esta medicación deben tener acceso a un equipo de monitorización de la glucosa en sangre; la frecuencia de la automonitorización de la glucosa en sangre (SMBG) debe aumentarse a un mínimo diario - con una serie de comidas en ayunas y previas (especialmente si la ingesta dietética se ve afectada)
• debe proporcionarse asesoramiento adecuado sobre el aumento del riesgo de hipoglucemia, que suele ser más probable en las primeras fases de la enfermedad, especialmente si la reducción de la ingesta alimentaria es un factor, es decir, reforzar la importancia de tomar algún tipo de carbohidrato de forma regular
• se debe aconsejar al paciente que se ponga en contacto con su profesional sanitario si el nivel de glucosa aumenta por encima de 17 mmol/L y/o el paciente se siente mal, se debe buscar consejo médico (2)

Inhibidores de SGLT2 y riesgo de cetoacidosis diabética:

Los inhibidores de SGLT2 aumentan el riesgo de cetoacidosis diabética, particularmente en pacientes con diabetes tipo 1 y en aquellos con ciertas condiciones de alto riesgo.

• En algunos casos, los niveles de glucosa en sangre son normales o están ligeramente elevados, lo que se conoce como cetoacidosis euglucémica. cetoacidosis euglucémica - esto puede retrasar el diagnóstico
• se aconseja comprobar las cetonas en pacientes que toman inhibidores de SGLT2 con síntomas o factores precipitantes de cetoacidosis, independientemente de los niveles de glucosa en sangre (6)

En la CAD asociada al uso de inhibidores de SGLT2

• Más de un tercio de los pacientes con cetoacidosis asociada al uso de inhibidores de SGLT2 presentan niveles de glucemia normales o sólo ligeramente elevados. niveles de glucosa en sangre normales o ligeramente elevados (<13,9 mmol/L, <250 mg/dL) - denominada cetoacidosis diabética euglucémica (6)
• el diagnóstico puede retrasarse debido a la ausencia de hiperglucemia y a la poliuria polidipsia menos grave, debido al grado más leve de diuresis osmótica inducida por la hiperglucemia

Las posibles condiciones predisponentes para el desarrollo de cetoacidosis diabética en pacientes que toman inhibidores de SGLT2 incluyen

• consumo excesivo de alcohol o drogas ilícitas
• seguimiento de una dieta muy baja en carbohidratos o cetogénica
• falta de voluntad o incapacidad para controlar los cuerpos cetónicos
• embarazo
• antecedentes de cetoacidosis diabética
• uso de una bomba de insulina
• reducción inadecuada de la dosis de insulina al utilizar un inhibidor de SGLT2
• diabetes autoinmune de aparición tardía en la edad adulta (LADA)

Los posibles factores precipitantes de la cetoacidosis diabética en pacientes que toman inhibidores de SGLT2 incluyen

• depleción de volumen/deshidratación
• vómitos
• ejercicio prolongado o vigoroso
• fallo de la bomba de insulina o del lugar de infusión de insulina
• enfermedad aguda
• hospitalización por intervención quirúrgica
• viajes en los que se haya interrumpido el régimen habitual de insulina

Información para los profesionales sanitarios (7)

• Se han producido casos poco frecuentes de cetoacidosis diabética, incluso potencialmente mortales, en pacientes que tomaban inhibidores de SGLT2, utilizados para tratar la diabetes de tipo 2. Varios de estos casos fueron atípicos, con pacientes con niveles de azúcar en sangre moderadamente elevados, y algunos de ellos se produjeron durante el uso fuera de indicación y en ensayos clínicos en pacientes con diabetes tipo 1.
  
  
• considerar siempre la posibilidad de cetoacidosis diabética en pacientes que toman inhibidores de SGLT2 y presentan síntomas inespecíficos como náuseas, vómitos, anorexia, dolor abdominal, sed excesiva, dificultad para respirar, confusión, fatiga o somnolencia inusuales
  
  
• informar a los pacientes de los signos y síntomas de la cetoacidosis diabética y aconsejarles que acudan inmediatamente al médico si presentan dichos signos y síntomas
  
  
• suspender inmediatamente el tratamiento con inhibidores de SGLT2 si se sospecha o se confirma una cetoacidosis diabética, y no reiniciar el tratamiento a menos que se identifique y resuelva otro factor precipitante claro de la enfermedad
  
  
• suspender temporalmente el tratamiento con inhibidores de SGLT2 en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas importantes u hospitalizados debido a enfermedades agudas graves. El tratamiento puede reanudarse una vez que el estado del paciente se haya estabilizado.

Inhibidores de SGLT2: monitorizar las cetonas en sangre durante la interrupción del tratamiento por procedimientos quirúrgicos o enfermedad médica grave aguda (8):

• El tratamiento con inhibidores de SGLT2 debe interrumpirse en los pacientes hospitalizados por intervenciones quirúrgicas importantes o enfermedades médicas graves agudas y deben medirse los niveles de cetonas, preferiblemente en sangre en lugar de orina. El tratamiento puede reiniciarse cuando los valores de cetonas sean normales y el estado del paciente se haya estabilizado.
  
  
• Consejos para los profesionales sanitarios:
• Interrumpir el tratamiento con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) en pacientes hospitalizados por intervenciones quirúrgicas mayores o enfermedades médicas graves agudas.
• monitorizar las cetonas durante este periodo - es preferible medir los niveles de cetonas en sangre que en orina
• reanudar el tratamiento con el inhibidor de SGLT2 una vez que los valores de cetonas sean normales y el estado del paciente se haya estabilizado
• notifique las sospechas de reacciones adversas a los inhibidores de SGLT2 al Sistema de Tarjeta Amarilla

Diagnóstico de cetoacidosis diabética si se está tomando un inhibidor de SGLT2 (6):

• debido a que los niveles de glucosa en sangre suelen ser más bajos en la cetoacidosis diabética asociada al uso de inhibidores de SGLT2 (cetoacidosis diabética euglucémica), la diuresis osmótica asociada a la cetoacidosis diabética que se produce en otras circunstancias no siempre es un síntoma destacado
• si las características clínicas sugieren una posible cetoacidosis diabética, entonces
  • aumento de cetonas en sangre (beta-hidroxibutirato >= 3 mmol/L) o en orina (cetonuria ++ o superior en las tiras reactivas de orina) - nótese que se prefiere el análisis de cetonas en sangre a las tiras reactivas de orina, ya que es más preciso para detectar el inicio y la resolución de la cetosis
  • acidosis - bicarbonato sérico <15 mmol/L y/o pH sanguíneo <7,3

Para los que reciben tratamiento con insulina:

Fomentar una ingesta adecuada de líquidos y alimentos:

• Los consejos son similares a los de la diabetes de tipo 2 tratada con sulfonilureas orales, con mayor énfasis de nuevo en la importancia de la ingesta regular de carbohidratos y las opciones de alimentos más ligeros en carbohidratos (especialmente en las comidas habituales/cuando se administra insulina).

Aumentar la frecuencia de la monitorización de la glucemia/asesoramiento sobre el tratamiento con insulina:

• La frecuencia del SMBG debe aumentarse a un mínimo de dos veces al día - con una gama de pruebas en ayunas y antes de las comidas (especialmente si la ingesta dietética se ve afectada)
• NUNCA DEBE OMITIRSE LA INSULINA, a pesar de la reducción de la ingesta alimentaria; a menudo hay que convencer tanto a los pacientes como a los cuidadores de que ésta es la forma adecuada de proceder.
• A menudo se requiere un aumento de las necesidades de insulina durante los periodos de enfermedad y mala salud; se debe aconsejar al paciente que se ponga en contacto con su profesional sanitario si los niveles de glucosa en sangre son persistentemente > 25 mmols/mol (3)
• Es conveniente proporcionar al paciente un plan sencillo e individualizado para ajustar la insulina en función de los resultados de la glucemia

Ingreso o consejo de un especialista en diabetes tipo 2 (3,4)

La decisión de ingresar a una persona o buscar consejo especializado dependerá del juicio clínico, teniendo en cuenta la edad de la persona, las comorbilidades y complicaciones subyacentes, y la presencia de hiperglucemia y cetosis.

• El ingreso hospitalario inmediato está indicado si
  • existe un riesgo inmediato de cetoacidosis diabética (CAD)
  • la glucemia es persistentemente >20 mmol/L a pesar de la mejor terapia (3)
  • hay cetonuria moderada (2+ en la tira reactiva de orina) o cetonemia (1,5-2,9 mmol/L) con o sin hiperglucemia y la persona no puede comer ni beber, ya que existe riesgo de CAD
  • una persona tratada con insulina no mejora rápidamente con el tratamiento insulínico (4)
    
    
• considerar la posibilidad de ingreso hospitalario o buscar consejo urgente de un especialista si (4)
  • la enfermedad subyacente no está clara
  • la persona está deshidratada o en riesgo de deshidratación
  • los vómitos persisten más de 2 horas
  • la persona y su familia/cuidadores son incapaces de mantener el nivel de glucosa en sangre por encima de 3,5 mmol/L.
  • la persona y su familia/cuidadores están agotados, por ejemplo debido a despertares nocturnos repetidos.

Referencia:

• Down S. Cómo asesorar sobre las normas de baja por enfermedad. Diabetes y Atención Primaria (2018); 20 (1): 15-16.
• Redes clínicas del NHS de Londres. Sick day rules: how to manage Type 2 diabetes if you become unwell with coronavirus and what to do with your medication (Consultado el 8/5/2020).
• Patient.co.uk (consultado el 8/5/2020).Diabetes and Intercurrent Illness.
• CKS (consultado el 8/5/2020). Diabetes tipo 2.
• NHS Sandwell and West Birmingham CCG (consultado el 23/9/2020). Sick day rules: how to manage Type 2 diabetes if you become unwell with coronavirus and what to do with your medication.
• Musso G et al. Diabetic ketoacidosis with SGLT2 inhibitors.BMJ 2020;371:m4147 http://dx.doi.org/10.1136/bmj.m4147
• EMA (16/2/16).EMA confirma recomendaciones para minimizar el riesgo de cetoacidosis con inhibidores de SGLT2 para la diabetes
• MRHA (18/3/2020). Inhibidores de SGLT2: monitorizar las cetonas en sangre durante la interrupción del tratamiento para procedimientos quirúrgicos o enfermedad médica grave aguda.