Diabetes tipo 1 y enfermedades intercurrentes

Esta guía no pretende servir de protocolo o norma de atención:

• se trata de la mejor práctica basada en todos los datos clínicos disponibles para un caso individual y puede estar sujeta a cambios a medida que avanzan los conocimientos científicos y la tecnología y evolucionan las pautas de atención. La adhesión a las recomendaciones de las directrices no garantizará un resultado satisfactorio en todos los casos, ni debe interpretarse como la inclusión de todos los métodos adecuados de atención o la exclusión de otros métodos aceptables de atención dirigidos al mismo resultado. En última instancia, los profesionales sanitarios responsables de un determinado procedimiento clínico o plan de tratamiento deben emitir un juicio tras hablar con el paciente sobre las opciones de diagnóstico y tratamiento disponibles. Se aconseja que cualquier desviación significativa de la directriz se documente en la historia clínica del paciente en el momento en que se tome la decisión.

Ejemplos de enfermedades intercurrentes en las que se tendrían en cuenta las "normas de baja por enfermedad" (1):

La siguiente lista de enfermedades no es exhaustiva:

• resfriado común
• gripe
• coronavirus
• diarrea y vómitos
• infección urinaria
• infección torácica
• neumonía
• absceso
• lesión (por ejemplo, fractura)

Consejos generales para controlar la diabetes durante una enfermedad intercurrente (1)

S (Azúcar)

• Los niveles de glucosa en sangre pueden aumentar durante la enfermedad aunque la persona no esté comiendo
• Aconsejar aumentar la monitorización de la glucemia si la persona tiene acceso a ella
• Puede ser necesario aumentar temporalmente la medicación para la diabetes (sulfonilureas y dosis de insulina) durante la enfermedad para controlar estos niveles elevados de glucosa

I (Insulina)

• NUNCA suspenda la insulina ni los medicamentos orales para la diabetes*.
• Puede ser necesario aumentar las dosis de insulina durante la enfermedad, sobre todo si hay cetonas.
• A continuación se ofrecen consejos específicos para las personas en tratamiento con insulina

C (Hidratos de carbono)

• Asegúrese de que la persona mantiene la hidratación y la ingesta de carbohidratos
• Si la persona no puede comer o vomita, aconséjele que sustituya las comidas por líquidos azucarados.
• Si los niveles de glucosa en sangre son altos, mantener la ingesta de líquidos sin azúcar
• Si los niveles de glucosa en sangre son bajos, fomentar la ingesta regular de líquidos azucarados

K (Cetonas)

• En la diabetes tipo 1, se recomienda comprobar la presencia de cetonas cada 2-4 horas
• Administrar dosis adicionales de insulina de acción rápida (además de las dosis habituales) en función de la dosis diaria total de insulina si hay cetonas.
• dosis diaria total de insulina si hay cetonas (véase el algoritmo de insulina más abajo).
• Aconsejar beber mucha agua para mantener la hidratación y eliminar las cetonas.

Medicamentos que los diabéticos de tipo 1 deben suspender si no se encuentran bien (4):

Abrir imagen en modal

DM TIPO 1

Fomentar una ingesta adecuada de líquidos y alimentos:

• mantener una ingesta adecuada de líquidos de aproximadamente 1 vaso (100-200 ml) de líquidos sin azúcar cada hora
  
  
• mantener una ingesta regular de hidratos de carbono: si no puede tomar alimentos sólidos, pero tolera los líquidos, anime a la persona a tomar hidratos de carbono en otras formas, es decir, sopa, zumo de frutas, leche o bebidas lácteas, como chocolate caliente
  
  
• como último recurso, aconsejar a la persona que sustituya los hidratos de carbono por líquidos, como refrescos de cola o limonada normales, no dietéticos.
  
  
• en caso de vómitos ocasionales o náuseas, considerar el uso de un antiemético
  
  
• considerar el suministro de un electrolito sustitutivo, por ejemplo, Dioralyte®, Rehidrat®, Electrolade® (también apropiado si la persona tiene diarrea importante)
  
  
• sin embargo, si la persona es incapaz de tragar o retener líquidos durante un periodo de tiempo prolongado (es decir, > 4 horas), puede ser necesario el ingreso hospitalario
  
  
• intente beber al menos 3 litros de líquido al día para evitar la deshidratación (3)
  • si los vómitos o la diarrea son persistentes, se debe acudir inmediatamente al médico, ya que puede ser necesario administrar líquidos por vía intravenosa.

Aumentar la frecuencia del control de la glucosa en sangre (GS) y realizar pruebas de cetonas:

• aumentar el control de la glucemia al menos a 4 horas; si hay cetonas de moderadas a altas (1,5 - > 3 mmol/l), el control de la glucemia debe realizarse cada 2 horas
  • asegurarse de que el equipo de control de la glucosa y las cetonas es preciso (se ha realizado recientemente un control de calidad), las tiras están caducadas y, en la medida de lo posible, la técnica de autodiagnóstico de la persona es precisa
    
    
• el análisis de cetonas también debe realizarse cada 2-4 horas, ya sea mediante análisis de orina o utilizando tiras de análisis de beta-cetonas Optium con un medidor Xceed o un sensor de cetonas LX con un medidor Glucomen LX
  
  
• los profesionales sanitarios especializados y comunitarios deben organizar la revisión de los resultados con el paciente de forma muy regular para evitar, en la medida de lo posible, la necesidad de ingreso hospitalario

Se ha sugerido un esquema (1):

Abrir imagen en modal

Ingreso o consejo de un especialista (2,3)

La decisión de ingresar a una persona o buscar consejo especializado dependerá del juicio clínico, teniendo en cuenta la edad de la persona, la(s) enfermedad(es) subyacente(s) y las complicaciones, así como la presencia de hiperglucemia y cetosis.

• El ingreso hospitalario inmediato está indicado si
  • existe un riesgo inmediato de CAD
  • hay cetonuria moderada (2+ en la tira reactiva de orina) o cetonaemia (1,5-2,9 mmol/L) con o sin hiperglucemia y la persona no puede comer ni beber, ya que existe riesgo de CAD.
  • la persona no mejora rápidamente con el tratamiento con insulina
  • glucemia persistente >20 mmol/L a pesar del mejor tratamiento (2)
  • sospecha de diagnóstico subyacente que requiera ingreso hospitalario (p. ej., infarto de miocardio, obstrucción intestinal)
  • el paciente es incapaz de gestionar el ajuste de los cuidados normales de la diabetes
  • el paciente vive solo, no tiene apoyo y puede correr el riesgo de caer en la inconsciencia
  • signos clínicos de cetosis o empeoramiento del estado (p. ej., respiración de Kussmaul, deshidratación grave, dolor abdominal)
    
    
• considere el ingreso hospitalario o la búsqueda urgente de asesoramiento especializado si
  • la enfermedad subyacente no está clara
  • la persona está deshidratada o en riesgo de deshidratación.
  • Los vómitos persisten más de 2 horas.
  • la persona y su familia/cuidadores son incapaces de mantener el nivel de glucosa en sangre por encima de 3,5 mmol/L.
  • la persona está en tratamiento con bomba de insulina subcutánea continua.

En la página web de Diabetes UK (www.diabetes.org.uk) se puede encontrar más información sobre cómo hacer frente a un periodo de enfermedad en personas con diabetes tipo 1.

Referencia:

• Down S. Cómo asesorar sobre las normas de días de enfermedad. Diabetes y Atención Primaria (2018); 20 (1): 15-16.
• Patient.co.uk (consultado el 8/5/2020).Diabetes and Intercurrent Illness.
• CKS (consultado el 8/5/2020). Type 2 Diabetes.
• NHS Sandwell and West Birmingham CCG (consultado el 23/9/2020). Sick day rules for patients on multiple daily injections (MDI) OR PUMP THERAPY: how to manage Type 1 diabetes if you become unwell with coronavirus.