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Debe tratarse la causa subyacente de la afección.
- medidas generales destinadas a reducir el calcio sérico
- deben suspenderse los medicamentos que se sabe que causan o empeoran la hipercalcemia, como los diuréticos tiazídicos, y debe evitarse la inmovilización
- debe mantenerse una ingesta generosa de sal y agua por vía oral
- favorecer la excreción de calcio
- evita el agotamiento del volumen del ECF, que exacerbaría la hipercalcemia
Hipercalcemia leve (menos de 3 mmol/l)
- en la mayoría de los casos causada por hiperparatiroidismo primario
- el tratamiento de los pacientes asintomáticos es controvertido
- para recibir tratamiento médico y evitar el quirúrgico, estos pacientes deben presentar, además de un aumento leve del calcio sérico, ningún episodio previo de hipercalcemia potencialmente mortal y una función renal y densidad ósea normales
- los pacientes deben ser vigilados estrechamente mediante preguntas frecuentes sobre los síntomas, medición de la tensión arterial, calcio sérico, función renal y, posiblemente, excreción urinaria de calcio, radiografías abdominales y mediciones de la densidad ósea
- las indicaciones específicas para la cirugía en pacientes asintomáticos con hiperparatiroidismo primario son:
- elevación del calcio sérico (>2-85 mmol/L o mg/dl)
- antecedentes de episodios de hipercalcemia potencialmente mortal
- aclaramiento de creatinina reducido (<70% del de personas sanas de la misma edad)
- cálculos renales
- aumento de la excreción unitaria de calcio en 24 h (>100 µmol o 400 mg)
- reducción sustancial de la masa ósea
- no suele ser necesaria una intervención inmediata dirigida a la hipercalcemia leve propiamente dicha
- en pacientes ambulatorios con hiperparatiroidismo primario leve deben evitarse todos los diuréticos
- los diuréticos del asa, como la furosemida, aumentan la excreción de calcio en la orina, pero también pueden inducir una depleción del volumen del ECF, aumentando la resorción renal de calcio y empeorando la hipercalcemia
- las tiazidas están contraindicadas porque reducen la excreción urinaria de calcio y aumentan el calcio sérico
- los biposfonatos reducen el calcio sérico, pero raramente son necesarios en caso de hipercalcemia leve
hipercalcemia moderada (calcio > 3 mmol/l y < 3,375 mmol/l)
- las decisiones terapéuticas dependen de la gravedad de los síntomas, que generalmente se correlacionan con la velocidad de aumento del calcio sérico
- en pacientes con pocos síntomas o síntomas leves, el tratamiento del trastorno subyacente puede disminuir el calcio sérico antes de que los síntomas se agraven
- cuando los síntomas neurológicos son la única manifestación de la hipercalcemia, deben excluirse otras causas de alteración del estado mental antes de atribuir los síntomas al aumento del calcio sérico
- si los síntomas gastrointestinales o neurológicos son graves, puede resultar difícil administrar simplemente sal y agua por vía oral, y puede ser necesario administrar suero salino normal por vía intravenosa para restablecer el volumen intravascular, lo que mejorará la TFG y la excreción renal de calcio
- a medida que disminuye el calcio sérico, mejora el mecanismo de concentración tubular renal, lo que estabiliza el volumen intravascular
- una hidratación suave con solución salina intravenosa puede ser suficiente, pero si se produce una insuficiencia cardiaca congestiva o si se desea una disminución más rápida del calcio sérico, un diurético de asa mejorará la excreción de calcio
- Debe evitarse la pérdida de volumen del FEC, ya que empeoraría la hipercalcemia.
- en caso de insuficiencia renal, se necesitan dosis más elevadas de diuréticos de asa
- deben evitarse los diuréticos tiazídicos
- la solución salina intravenosa más un diurético de asa deben reducir el calcio sérico rápidamente, normalmente en 0-25-0-75 mmol/L en 1 ó 2 días
- si esta reducción es insuficiente, puede ser necesario administrar un bifosfonato.
Hipercalcemia grave (nivel de calcio superior a 3-375 mmol/L)
- requiere derivación inmediata al servicio de urgencias
- el tratamiento consiste en una combinación de medidas que mejoren la repleción de volumen y la excreción renal de calcio, reduzcan la resorción ósea y aborden el proceso patológico subyacente
- si se eleva la PTH, debe remitirse al paciente para que se le practique una paratiroidectomía urgente
- el motivo habitual de una hipercalcemia grave es una neoplasia maligna
- el tratamiento inicial de la hipercalcemia es con solución salina normal intravenosa y un diurético de asa
- es necesario controlar el estado hemodinámico y electrolítico
- con hidratación intravenosa y un diurético de asa
- rehidratación adecuada con solución salina al 0,9%, por ejemplo, de 3 a 6 litros en un período de 24 horas, según sea necesario, con suplementos de potasio, según lo indique la monitorización sérica
- el calcio sérico disminuirá rápidamente, pero el efecto sólo durará mientras continúen la infusión y la diuresis
- corregir la hipopotasemia y la hipomagnesemia con suplementos intravenosos
- monitorizar el sodio plasmático, el potasio, el magnesio, la urea, la CVP
- Dado que la actividad de los osteoclastos suele aumentar, los tratamientos dirigidos a reducir la resorción ósea deben iniciarse con un bifosfonato u otro agente.
- los bifosfonatos se han convertido en la principal clase de agentes para el tratamiento de la hipercalcemia debida a una mayor resorción ósea osteoclástica
- los bifosfonatos empiezan a reducir el calcio sérico a las 48 horas, aunque el efecto máximo puede no observarse hasta pasados de 5 a 7 días.
- otros agentes La plicamicina (mitramicina) inhibe la síntesis de ARN osteoclástico y disminuye la resorción ósea
- reduce el calcio sérico más rápidamente que la terapia con bifosfonatos
- la mitramicina inhibe la resorción ósea - eficaz si se debe a hiperparatiroidismo o neoplasia - pero tóxica para el hígado, los riñones y las plaquetas
- la calcitonina inhibe la resorción ósea osteoclástica y aumenta la excreción renal de calcio
- la calcitonina tiene un efecto hipocalcémico agudo pero de muy corta duración
- el efecto sobre las concentraciones de calcio es modesto y transitorio, y la calcitonina por sí sola no tiene cabida en el tratamiento de la hipercalcemia grave
- en casos muy graves, es un complemento excelente de la plicamicina o los bifosfonatos, que actúan más tarde
- el nitrato de galio se une al mineral óseo y reduce la solubilidad de los cristales de hidroxiapatita
- al igual que los bifosfonatos, tarda varios días en alcanzar un nadir en el calcio sérico, que dura aproximadamente una semana
- los efectos secundarios son frecuentes y graves, con nefrotoxicidad, hipofosfatemia y anemia
- el fármaco debe evitarse en pacientes con insuficiencia renal o que reciban otro agente nefrotóxico
- los glucocorticoides son eficaces en la hipercalcemia asociada a neoplasias hematológicas (linfoma, mieloma múltiple) y en enfermedades relacionadas con el exceso de 1,25(OH)2D3, como la sarcoidosis y la toxicidad por vitamina D
- la hemodiálisis con dializado bajo en calcio es más eficaz que la diálisis peritoneal para el paciente hipercalcémico dependiente de diálisis
Referencia:
- (1) Revista del Prescriptor 1999; 39 (4): 234-241.
- (2) Bushinksy DA, Monk RD. Calcium. Lancet 1998; 352 (9124): 306-311.
- (3) Médicos de cuidados paliativos de West Midlands (2012). Cuidados paliativos - directrices para el uso de fármacos en el control de síntomas.