Cómo utilizar los inhibidores de la DPP4 (gliptinas) en la práctica clínica

En las directrices del NICE, las gliptinas son una opción de tratamiento (1,2) en los dos brazos de tratamiento posibles (tolerante a la metformina o intolerante a la metformina) (2):

Si se tolera la metformina (2):

• La metformina es el tratamiento de primera línea y se ajusta hasta la dosis máxima habitual de 1 g al día.
  
  
• a gliptina es una opción para la primera intensificación del tratamiento si, a pesar del tratamiento con metformina, la HbA1c es > 58 (7,5%)
  
  
• si no se ha utilizado una gliptina en la primera intensificación del tratamiento, entonces es una opción para la segunda intensificación
  • si la HbA1c sube a 58 mmol/mol (7,5%)
    • metformina, un inhibidor de la DPP-4 (gliptina) y una sulfoniluria (SU)
      

Si no se tolera la metformina, (2):

• una gliptina es una opción para el tratamiento de primera línea, al igual que el tratamiento con glitazona o con una sulfonilurea o un inhibidor de SGLT 2
  
  
• la pioglitazona es una opción para la terapia dual como primera intensificación de la terapia si después de la terapia inicial la HbA1c es > 58 (7,5%)
  • DPP-4i y pioglitazona
  • DPP-4i y un SU
    

Para obtener información detallada y actualizada, se recomienda consultar el Resumen de las Características del Producto (RCP) correspondiente antes de prescribir una gliptina concreta.

Para una orientación más detallada, consulte la guía completa (2).

Notas:

• Se observó que las gliptinas son útiles si (1)
  • la persona presenta un riesgo significativo de hipoglucemia o sus consecuencias
    • entre las personas de riesgo en esta categoría se incluyen las personas mayores y las que desempeñan determinados trabajos [por ejemplo, las que trabajan en altura o con maquinaria pesada] o las que se encuentran en determinadas circunstancias sociales [por ejemplo, si una persona vive sola])
      
      
• para el tratamiento de la diabetes, las dosis recomendadas de gliptinas en el Reino Unido son:
  • alogliptina: 25 mg una vez al día
  • linagliptina: 5 mg una vez al día
  • saxagliptina: 5 mg una vez al día
  • sitagliptina: 100 mg una vez al día
  • vildagliptina: 50 mg dos veces al día
    
    
• en personas con insuficiencia renal (3,4)
  • dado que la mayoría de los inhibidores de la DPP-4 se eliminan del organismo por vía renal, es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal moderada o grave tratados con alogliptina, sitagliptina, saxagliptina o vildagliptina
  • la linagliptina se elimina principalmente por mecanismos no renales, por lo que no es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal (4)
    
    
• si se utiliza una gliptina en combinación con una SU, puede ser necesaria una dosis más baja de la SU para reducir el riesgo de hipoglucemia
  • si se utiliza vildagliptina en combinación con una SU, la dosis recomendada es de 50 mg una vez al día, por la mañana
    
    
• resumen de los efectos adversos asociados al tratamiento con gliptina (3,4)
  • en general, presentan un buen perfil de seguridad y son bien tolerados, con un bajo riesgo de hipoglucemia (excepto cuando se utilizan en combinación con insulina o secretagogos de insulina)
  • son frecuentes los trastornos gastrointestinales
  • puede producirse nasofaringitis
  • se han notificado reacciones de hipersensibilidad graves, como anafilaxia, angioedema y reacciones cutáneas exfoliativas
  • pueden producirse trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo (incluyendo dolor de espalda, artralgia, mialgia y artropatía)
  • se han notificado casos de pancreatitis aguda en pacientes tratados con inhibidores de la DPP-4
    • se recomienda interrumpir rápidamente el tratamiento con inhibidores de la DPP-4 si se sospecha pancreatitis (4)
      
      
• inhibidor de la DPP4 o tiazolidinediona (1)
  • ¿cuándo sería preferible una glitazona?
    • la tiazolidinediona (pioglitazona) puede ser preferible a un inhibidor de la DPP-4 si:
      • la persona presenta una marcada insensibilidad a la insulina, o
      • el inhibidor de la DPP-4 está contraindicado, o
      • la persona ha tenido anteriormente una mala respuesta a un inhibidor de la DPP-4 o no lo ha tolerado
  • ¿cuándo sería preferible utilizar un inhibidor de la DPP-4?
    • un inhibidor de la DPP-4 puede ser preferible a una tiazolidinediona (pioglitazona) si:
      • problema relacionado con el aumento de peso
        • un mayor aumento de peso causaría o agravaría problemas importantes asociados a un peso corporal elevado, o
      • las glitazonas están contraindicadas, o
      • el paciente ha respondido mal anteriormente a una glitazona o no la ha tolerado
  • en algunas personas puede ser adecuada una tiazolidinediona (pioglitazona) o un inhibidor de la DPP-4 y, en este caso, la elección del tratamiento debe basarse en las preferencias del paciente.

Referencia:

• 1. NICE (mayo de 2009). Diabetes tipo 2: agentes más nuevos Diabetes tipo 2: agentes más nuevos para el control de la glucemia en la diabetes tipo 2.
• 2. NICE (abril de 2017). Diabetes tipo 2 en adultos: manejo
• 3. Scheen, A.J. Seguridad de los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 para el tratamiento de la diabetes tipo 2. Expert Opin Drug Saf. 2015; 14: 505-524
• 4. Thrasher J. Pharmacologic Management of Type 2 Diabetes Mellitus: Terapias disponibles.Am J Cardiol. 2017 Jul 1;120(1S):S4-S16