Insuficiencia pancreática exocrina (IPE) en la diabetes de tipo 3c

Insuficiencia pancreática exocrina en la diabetes

• La insuficiencia pancreática exocrina (IPE) se caracteriza por una deficiencia de tres grandes grupos de enzimas pancreáticas (amilasa, proteasa, lipasa):
  • provoca una alteración de la digestión y la consiguiente mala absorción de nutrientes y malnutrición
• se ha demostrado que los pacientes con DM tipo 1 o tipo 2 presentan reducciones en los niveles de elastasa fecal, con algunos cambios patológicos similares a la pancreatitis crónica (PC), lo que se ha denominado "pancreatopatía exocrina diabética"

• la prevalencia de la PAE se ha establecido en una media del 40% en la DM tipo 1 y del 27% en la DM tipo 2 (3)
  
  
• es probable que la IPE coexistente en personas con diabetes de tipo 1 o de tipo 2 sea una entidad clínica diferente de la diabetes pancreática (a veces denominada diabetes de tipo 3c) (4)
  • la diabetes de tipo 3c es una diabetes debida a una enfermedad o lesión pancreática, por lo que se ve afectada tanto la producción hormonal endocrina como la exocrina
  • la causa más comúnmente identificada de la diabetes de tipo 3c es la pancreatitis crónica

Características clínicas de la EPI:

• los pacientes presentan diversos grados de disfunción exocrina y endocrina
  • los daños en el islote de Langerhans afectan a la secreción de hormonas de las células alfa, beta y del polipéptido pancreático; la combinación de bajos niveles de insulina, glucagón y polipéptido pancreático contribuye a las rápidas fluctuaciones de los niveles de glucosa
    • la forma de "diabetes frágil" puede dar lugar al peor control glucémico observado en pacientes con DEP/diabetes de tipo 3c
    • los pacientes tienen más probabilidades de necesitar insulina precozmente en comparación con la DMT2
      • se debe advertir a los pacientes sobre los síntomas de la hiperglucemia descompensada, aunque es menos probable que desarrollen cetoacidosis (5,6)
• los síntomas de la IPE aparecen cuando se pierde aproximadamente el 90% de la función exocrina del páncreas
  • las posibles características clínicas de la EPI incluyen esteatorrea (a menudo sin diarrea), hinchazón abdominal, pérdida de peso, diversas deficiencias vitamínicas y enfermedad ósea metabólica (6)

control glucémico tras el tratamiento sustitutivo con enzimas pancreáticas (PERT)

• la terapia de sustitución de enzimas pancreáticas (PERT) puede afectar a las vías de control glucémico a través de (7)
  • alteración de la acción de las hormonas leptina e incretinas sobre la homeostasis de la glucosa
    • el PERT puede mejorar la respuesta de la incretina a los alimentos y, en consecuencia, reducir los niveles de glucosa en sangre
  • mejorar la absorción de la medicación oral para la diabetes
• es necesario comprobar con frecuencia la respuesta glucémica y los niveles de glucosa en sangre del paciente durante el PERT, ya que puede ser necesario ajustar la dosis de la medicación para la diabetes (especialmente las sulfonilureas y la insulina)

Gestión

• consultar a un experto
• por lo general se empieza con metformina, pero puede ser necesario administrar insulina en algún momento
• se evita el tratamiento con incretinas por el riesgo de pancreatitis (8)
• es necesario un tratamiento constante de la IPE (insuficiencia pancreática exocrina) para garantizar la absorción de nutrientes y prevenir la hipoglucemia, así como una vigilancia adicional para prevenir la hipoglucemia debido a la posible pérdida de la secreción contrarreguladora de glucagón (8)

Referencia:

• Mohapatra S, Majumder S, Smyrk TC, et al. : Diabetes Mellitus Is Associated With an Exocrine Pancreatopathy: Conclusions From a Review of Literature. Pancreas. 2016;45(8):1104-10. 10.1097/MPA.0000000000000609
• Struyvenberg MR, Martin CR, Freedman SD: Guía práctica de la insuficiencia pancreática exocrina - Rompiendo los mitos. BMC Med. 2017;15(1):29. 10.1186/s12916-017-0783-y
• Zsori G, Illes D, Terzin V, et al. : Insuficiencia pancreática exocrina en la diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2: ¿necesitamos tratarla? A systematic review. Pancreatology. 2018;18(5):559-65, pii: S1424-3903(18)30111-X. 10.1016/j.pan.2018.05.006
• Hart PA et al. Diabetes mellitus tipo 3c (pancreatogénica) secundaria a pancreatitis crónica y cáncer de páncreas.Lancet Gastroenterol Hepatol. 2016 Nov; 1(3): 226-237.
• Wynne K et al. Diabetes del páncreas exocrino. J Gastroenterol Hepatol. 2018 Ago 27.
• Ewald N, Kaufmann C, Raspe A, Kloer HU, Bretzel RG, Hardt PD. Prevalencia de diabetes mellitus secundaria a enfermedades pancreáticas (tipo 3c). Diabetes Metab Res Rev. 2012; 28:338-42.
• Pham A, Forsmark C: Pancreatitis crónica: revisión y actualización de la etiología, factores de riesgo y manejo. F1000Res. 2018;7: pii: F1000 Facultad Rev-607. 10.12688/f1000research.12852.1
• Hines O J, Pandol S J. Manejo de la pancreatitis crónica BMJ 2024; 384 :e070920 doi:10.1136/bmj-2023-070920