Consultar los protocolos y orientaciones locales.
Los pacientes que se presenten en las 24 horas siguientes a la sospecha de sobredosis de paracetamol deben recibir un lavado gástrico, o emesis en un niño, seguido de carbón activado, 50 g.
Si se sospecha una intoxicación grave, o el paciente está inconsciente, se aconseja administrar el antídoto de paracetamol inmediatamente y no esperar a los niveles plasmáticos de 4 horas. Los antídotos adecuados son la N-acetilcisteína y la metionina.
En todos los casos, la actuación posterior se guía por el nivel plasmático tras la ingestión. Éste alcanza su máximo a las 4 horas y las mediciones anteriores son poco útiles. El nivel registrado debe trazarse en un normograma de tratamiento - los umbrales de tratamiento deben reducirse a la mitad en pacientes alcohólicos o que estén tomando anticonvulsivantes.
Si se ha iniciado el tratamiento pero el nivel plasmático indica que es innecesario, el antídoto puede suspenderse sin perjuicio. Si el paciente es dado de alta pronto, se le debe aconsejar que regrese si desarrolla dolor abdominal o vómitos.
Sólo se ofrece tratamiento de apoyo a los pacientes que se presentan más de 24 horas después de la ingestión. La N-acetilcisteína puede seguir administrándose después de este tiempo con un efecto positivo.
La guía simplificada para el tratamiento de la sobredosis de paracetamol con acetilcisteína intravenosa es la siguiente (1):
- todos los pacientes con un nivel de paracetamol plasmático cronometrado en o por encima de una línea de tratamiento única que une los puntos de 100 mg/L a las 4 horas y 15 mg/L a las 15 horas después de la ingestión deben recibir acetilcisteína (Parvolex o genéricos) sobre la base de un nuevo nomograma de tratamiento, independientemente de los factores de riesgo de hepatotoxicidad
- cuando existan dudas sobre el momento de la ingestión de paracetamol, incluso cuando la ingestión se haya producido durante un periodo de una hora o más - "sobredosis escalonada"-, debe administrarse siempre acetilcisteína sin demora (no debe utilizarse el nomograma)
- administrar la dosis inicial de acetilcisteína en infusión durante 60 minutos para minimizar el riesgo de reacciones adversas comunes relacionadas con la dosis
- la hipersensibilidad ya no es una contraindicación para el tratamiento con acetilcisteína
- ya están disponibles para su descarga las nuevas tablas de dosificación basadas en el peso y un folleto de información técnica (TIL) para ayudar a calcular la dosis de acetilcisteína y las infusiones con el fin de minimizar el riesgo de errores de dosificación. haga clic aquí
- puede descargarse un modelo de prospecto de alta para pacientes que han sufrido una sobredosis de paracetamol pero no han sido tratados con acetilcisteína - haga clic aquí haga clic aquí
Para consultar los últimos protocolos: Kings College Hospital Liver Unit, Londres tel: +44 (0)20 3299 5812
Una revisión ha señalado (2):
- la acetilcisteína se ha utilizado como tratamiento eficaz de la intoxicación por paracetamol durante décadas con un régimen simple basado en el peso que incluye tres infusiones (protocolo de tres bolsas)
- en los últimos 5 años, se ha abandonado el protocolo de las tres bolsas, que es demasiado complicado y se asocia a una alta tasa de reacciones tempranas (anafilácticas no IgE e hipersensibilidad sistémica cutánea)
- en el Reino Unido, se está adoptando el régimen SNAP (Scottish and Newcastle Anti-emetic Pretreatment for Paracetamol Poisoning) de 12 h (100 mg/kg en 2 h seguidos de 200 mg/g en 10 h), mientras que en Australia se recomienda ahora una simplificación del régimen de tres bolsas en dos bolsas (200 mg/kg en 4 h seguidos de 100 mg/kg en 16 h)
- ambas se asocian a menos reacciones adversas, y en grandes estudios observacionales han demostrado tener una eficacia similar a la del régimen tradicional
Notas:
- ahora se reconoce que la dosis de acetilcisteína utilizada durante décadas puede no ser eficaz para estos casos, por lo que los médicos cuestionan ahora la ilógica "talla única" en la dosificación del antídoto para el paracetamol
- en sobredosis masivas, ahora se recomienda una dosis mayor, y los pacientes de bajo riesgo pueden requerir menos tratamiento
Referencia:
- MRHA (septiembre de 2012). Drug and Safety Update (6; (2)).
- Isbister GK, Chiew A. La cara cambiante de la toxicidad del paracetamol y nuevos regímenes para un viejo antídoto acetilcisteína. Br J Clin Pharmacol. 2020;1-2.