Metformina y nefropatía inducida por contraste

• La nefropatía inducida por contraste (NIC) es la tercera causa principal de insuficiencia renal hospitalaria y se asocia a una morbilidad y mortalidad significativas (1)
  • la enfermedad renal crónica es el principal factor predisponente de la NIC (la tasa de filtración glomerular estimada<60 ml/1,73 m2 representa una disfunción renal significativa y define a los pacientes de alto riesgo)
  • la nefropatía inducida por el medio de contraste se define como una alteración de la función renal que se produce en las 72 horas siguientes a la administración del medio de contraste (2)
    • se caracteriza por un aumento de la creatinina sérica de al menos 44 µmol/litro (o un 25% por encima del valor basal)
      • el nivel máximo de creatinina suele producirse entre tres y cinco días después de la administración del medio de contraste - el nivel de creatinina vuelve a los valores basales en un plazo de dos semanas
      • la NIC representa aproximadamente el 12% de todos los casos de insuficiencia renal hospitalaria
        • los factores de riesgo de NIC incluyen:
          • insuficiencia renal preexistente
          • diabetes mellitus
          • edad > 75 años
          • uso simultáneo de fármacos nefrotóxicos (antiinflamatorios no esteroideos, biguanidas, aminoglucósidos)
          • deshidratación
          • hipertensión
          • hipotensión
          • insuficiencia cardiaca
          • cirrosis
          • síndrome nefrótico
        • los factores de riesgo modificables para la NIC incluyen el estado de hidratación, el tipo y la cantidad de contraste, el uso de agentes nefrotóxicos concomitantes y la administración reciente de contraste
          • la piedra angular de la prevención de la NIC, tanto en pacientes de alto como de bajo riesgo, es una adecuada repleción de volumen parenteral
          • en los pacientes con mayor riesgo de NIC debe utilizarse un contraste de baja o isoosomolaridad y emplear estrategias para minimizar el volumen de contraste. En estos pacientes, la creatinina sérica debe obtenerse cuarenta y ocho horas después del procedimiento y, a menudo, es apropiado seguir suspendiendo medicamentos como la metformina o los antiinflamatorios no esteroideos hasta que la función renal se normalice.
    • NICE establece:
      • antes de ofrecer medios de contraste yodados a adultos, evalúe su riesgo de lesión renal aguda, pero no retrase la obtención de imágenes de emergencia. Tenga en cuenta que el aumento del riesgo se asocia con:
        • enfermedad renal crónica (los adultos con un FGe inferior a 40 ml/min/1,73 m2 presentan un riesgo especial)
        • diabetes, pero sólo con enfermedad renal crónica (los adultos con un FGe inferior a 40 ml/min/1,73 m2 corren un riesgo especial)
        • insuficiencia cardiaca
        • trasplante renal
        • edad igual o superior a 75 años
        • hipovolemia
        • aumento del volumen del medio de contraste
        • administración intraarterial de medio de contraste con exposición renal de primer paso (cuando el medio de contraste llega a las arterias renales en una forma relativamente no diluida, por ejemplo, mediante inyección en el corazón izquierdo, la aorta abdominal torácica y suprarrenal o las arterias renales)
      • para los adultos que necesiten pruebas de imagen no urgentes y que se considere que tienen un mayor riesgo de lesión renal, investigar la enfermedad renal crónica antes de ofrecer medios de contraste yodados: medir la TFGe o comprobar un resultado de TFGe obtenido en los últimos 3 meses
        
        
• con respecto a la metformina:
  • la insuficiencia renal aguda es una complicación bien conocida de los procedimientos que implican medios de contraste yodados en pacientes diabéticos
    • los pacientes diabéticos de tipo 2 suelen ser tratados con la biguanida metformina, que se excreta por el riñón
      • la metformina puede suspenderse durante 48 horas a partir del momento del estudio radiológico si se van a administrar medios de contraste yodados por vía intravenosa, vigilando estrechamente la función renal antes de reiniciarla
        • para evitar, en el contexto de la NIC, concentraciones séricas elevadas de metformina, que podrían provocar acidosis láctica (2)
          • el 8% de los casos de acidosis láctica inducida por metformina se producen en presencia de nefropatía inducida por contraste (3)
            • el riesgo aumenta en pacientes diabéticos con insuficiencia renal preexistente
          • cerca del 4% de los pacientes con diabetes mellitus y función renal normal pueden desarrollar NIC (4)
    • El Real Colegio de Radiólogos afirma (5)
      • la metformina no es nefrotóxica, pero se excreta exclusivamente por vía renal
        • los pacientes que toman metformina y desarrollan una lesión renal aguda (LRA) corren el riesgo de desarrollar acidosis láctica
        • el consejo del Royal College of Radiologists es que no hay necesidad de suspender la metformina después de recibir el contraste si la creatinina sérica está dentro del rango normal y/o el FGe > 60 ml/min/1,73m2
        • si la creatinina sérica está por encima del rango de referencia normal o el FGe es < 60 ml/min/1,73m2, cualquier decisión de suspenderla durante 48 horas debe ser tomada en consulta con el médico remitente.

Referencia:

1. Schweiger MJ et al.Prevention of contrast induced nephropathy: recommendations for the high risk patient undergoing cardiovascular procedures. Catheter Cardiovasc Interv. 2007 Jan;69(1):135-40.
2. Mathew R et al. Insuficiencia renal aguda inducida por medio de contraste: pasos hacia la prevención. BMJ 2006:333: 539-40
3. Thomsen HS, Morcos SK. Contrast media and the kidney: Directrices de la Sociedad Europea de Radiología Urogenital (ESUR). Br J Radiol 2003:76: 513-8.
4. Parra D et al. Monitorización de metformina y cambios en los niveles de creatinina sérica en pacientes sometidos a procedimientos radiológicos que implican la administración de medios de contraste intravenosos. Pharmacotherapy. 2004 Aug;24(8):987-93. Fe de erratas en: Pharmacotherapy. 2004 Oct;24(10):1489.
5. Facultad del Real Colegio de Radiólogos. Standards for intravascular contrast administration to adult patients (Consultado el 30/12/2019).
6. NICE (septiembre 2023). Lesión renal aguda - Prevención, detección y manejo de la lesión renal aguda hasta el momento del tratamiento renal sustitutivo.