Tratamiento de la neuropatía diabética

• neuropatía sensoriomotora distal crónica
  • manifestación más frecuente de la neuropatía diabética —la prevalencia oscila entre el 20 y el 50 %— varía en función de los criterios diagnósticos utilizados y las poblaciones estudiadas
  • la neuropatía sensoriomotora puede provocar la pérdida de la sensibilidad protectora y alteraciones en la biomecánica del pie; esto aumenta el riesgo de desarrollar úlceras en los pies
  • todas las personas con diabetes deben someterse a un examen anual de los pies que incluya la evaluación del estado neurológico, el estado vascular, la estructura del pie y la integridad de la piel
  • A los pacientes con problemas identificados se les debe ofrecer podología periódica
  • se debe educar a los pacientes sobre la importancia de la revisión diaria de los pies, prestando atención a la piel seca, abrasiones, fisuras, callosidades o úlceras cutáneas incipientes
    • Los pies deben mantenerse limpios y secos
    • Prevenir la sequedad y el agrietamiento de la piel mediante el uso de emolientes o lociones
    • Cuidado regular y adecuado de las uñas
    • El desbridamiento periódico de los callos reduce la presión localizada y el riesgo de ulceración del pie (2)
    • Se debe llevar calzado adecuado
      
      
• Neuropatía diabética dolorosa
  • mantener un buen control glucémico: un control óptimo de la diabetes es beneficioso para el tratamiento de la neuropatía dolorosa en pacientes con diabetes tipo 1
    • si el dolor es de leve a moderado, el paracetamol o un fármaco antiinflamatorio no esteroideo pueden aliviar los síntomas
  • Gabapentina
    • está autorizada para el tratamiento del dolor neuropático
    • una alternativa eficaz a los antidepresivos tricíclicos
    • se puede iniciar con 300 mg el primer día, 300 mg dos veces al día el segundo día, 300 mg tres veces al día el tercer día, aumentando en incrementos de 300 mg diarios hasta la dosis máxima de 1,8 g al día (normalmente en tres tomas) para la que está autorizado en el Reino Unido (2)
    • los principales efectos adversos incluyen somnolencia, mareos, dolor de cabeza, diarrea y confusión.
  • Agentes terapéuticos alternativos:
    • la fenitoína y la carbamazepina (ambas de uso no autorizado) pueden ser eficaces en el tratamiento del dolor punzante o agudo. Sin embargo, los efectos secundarios son frecuentes. Se ha utilizado carbamazepina en dosis de 200-800 mg al día, repartidas en varias tomas, para el tratamiento de esta afección
    • Crema de capsaicina: está autorizada para el tratamiento de la neuropatía diabética
      • debe aplicarse cuatro veces al día, pero puede provocar un empeoramiento transitorio de los síntomas durante la primera o las dos primeras semanas de tratamiento, y puede tardar hasta seis semanas en desarrollar todo su efecto analgésico (2)
    • Pregabalina: hay pruebas de que la pregabalina demostró una mejora temprana y sostenida del dolor y un efecto beneficioso sobre el sueño en pacientes con neuropatía diabética (4). La pregabalina fue bien tolerada en todas las dosis (4)
    • algunos analgésicos opioides (p. ej., tramadol) pueden ser útiles cuando otros tratamientos han fracasado
  • El NICE sugiere que (3):
    • para las personas con neuropatía diabética dolorosa, se ofrezca duloxetina oral como tratamiento de primera línea. Si la duloxetina está contraindicada, se ofrezca amitriptilina oral*
      • Para la duloxetina: comenzar con 60 mg al día (una dosis inicial más baja puede ser adecuada para algunas personas), con un ajuste ascendente hasta una dosis eficaz o la dosis máxima tolerada por la persona, que no debe superar los 120 mg al día
      • para la amitriptilina*:
        • comenzar con 10 mg al día, con un ajuste gradual al alza hasta alcanzar una dosis eficaz o la dosis máxima tolerada por la persona, que no debe superar los 75 mg al día (se podrían considerar dosis más altas previa consulta con un servicio especializado en dolor)
    • * en estas recomendaciones, los nombres de los medicamentos se marcan con un asterisco si no cuentan con autorización de comercialización en el Reino Unido para la indicación en cuestión en el momento de la publicación (marzo de 2010). Se debe obtener y documentar el consentimiento informado
    • para las personas con neuropatía diabética dolorosa: si el tratamiento de primera línea fue con duloxetina, cambiar a amitriptilina* o pregabalina, o combinarlo con pregabalina si el tratamiento de primera línea fue con amitriptilina*, cambiar a pregabalina o combinarlo con ella
      
      
• neuropatía autonómica
  • diarrea diabética
    • puede desarrollarse como resultado de una proliferación bacteriana, que puede tratarse con antibióticos como la eritromicina o la tetraciclina (uso no autorizado) (2). En caso contrario, el fosfato de codeína es generalmente el fármaco más eficaz. Tenga en cuenta que es necesario descartar otras causas patológicas de diarrea prolongada
  • gastroparesia
    • puede ser útil un antiemético que favorezca el tránsito gástrico (p. ej., domperidona o metoclopramida)
    • El NICE sugiere (5):
      • el médico debe considerar el diagnóstico de gastroparesia en un adulto con control irregular de la glucemia o hinchazón gástrica o vómitos inexplicables, teniendo en cuenta posibles diagnósticos alternativos
      • considerar un tratamiento de prueba con metoclopramida, domperidona o eritromicina en un adulto con gastroparesia
      • si se sospecha gastroparesia, considerar la derivación a servicios especializados si:
        • el diagnóstico diferencial es dudoso, o
        • se producen vómitos persistentes o intensos
          
          
• hipotensión postural neuropática
  • el uso del mineralocorticoide fludrocortisona, de 100 a 400 mcg al día (uso no autorizado), puede resultar beneficioso. Esta opción terapéutica provoca un aumento del volumen plasmático (el edema molesto puede ser un efecto adverso)
    
    
• sudoración gustativa - se han utilizado diversas terapias sistémicas con distintos grados de éxito, principalmente agentes anticolinérgicos, pero sus efectos secundarios, como sequedad bucal, estreñimiento, empeoramiento de la gastroparesia y confusión, limitan su uso (2)
  
  
• edema neuropático - Las opciones de tratamiento incluyen el uso de clorhidrato de efedrina (uso no autorizado)

Notas:

• una revisión sistemática sobre las opciones farmacológicas para la neuropatía diabética concluyó (6)
  • Los anticonvulsivos y los antidepresivos siguen siendo las opciones más utilizadas para tratar la neuropatía diabética.
  • los antidepresivos tricíclicos orales y los anticonvulsivos tradicionales son más eficaces para el alivio del dolor a corto plazo que los anticonvulsivos de nueva generación
  • No hay pruebas de los efectos a largo plazo de los antidepresivos y anticonvulsivos orales

Referencia:

1. BNF 6.1.5
2. Prescriber 2004; 11(5):54-9.
3. NICE. Dolor neuropático en adultos: tratamiento farmacológico en entornos no especializados. Guía clínica CG173. Publicada en noviembre de 2013, última actualización en septiembre de 2020
4. Lesser H et al. La pregabalina alivia los síntomas de la neuropatía diabética dolorosa: un ensayo controlado aleatorizado. Neurology 2004;63:2104-10.
5. NICE. Diabetes tipo 2 en adultos: tratamiento. Guía NICE NG28. Publicada en diciembre de 2015, última actualización en febrero de 2026
6. Wong MC et al. Efectos de los tratamientos para los síntomas de la neuropatía diabética dolorosa: revisión sistemática. BMJ. 14 de julio de 2007;335(7610):87