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Tratamiento de la neuropatía diabética

Traducido del inglés. Mostrar original.

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Equipo de redacción

neuropatía sensitivomotora distal crónica
- la manifestación más común de la neuropatía diabética - la prevalencia oscila entre el 20% y el 50% - varía en función de los criterios de diagnóstico utilizados y de las poblaciones estudiadas
- la neuropatía sensoriomotora puede provocar la pérdida de la sensibilidad protectora y alterar la biomecánica del pie, lo que aumenta el riesgo de desarrollar úlceras en el pie
- todas las personas con diabetes deben someterse a un examen anual de los pies que incluya la evaluación del estado neurológico, el estado vascular, la estructura del pie y la integridad de la piel
- a los pacientes con problemas identificados se les debe ofrecer podología periódica
- se debe educar a los pacientes sobre la importancia de la vigilancia diaria de los pies, en busca de piel seca, abrasiones, fisuras, callosidades o úlceras cutáneas incipientes
  - los pies deben mantenerse limpios y secos
  - prevenir la sequedad y el agrietamiento de la piel mediante el uso de emolientes o lociones
  - cuidado regular y adecuado de las uñas
  - el desbridamiento regular de las callosidades reduce la presión localizada y el riesgo de ulceración del pie (2)
  - utilizar calzado adecuado
neuropatía diabética dolorosa
- mantener un buen control glucémico - un control diabético óptimo es beneficioso para el tratamiento de la neuropatía dolorosa en pacientes con diabetes tipo 1
  - si el dolor es de leve a moderado, el paracetamol o un antiinflamatorio no esteroideo pueden aliviar los síntomas
- gabapentina
  - está autorizada para el tratamiento del dolor neuropático
  - es una alternativa eficaz a los antidepresivos tricíclicos
  - se puede empezar con 300 mg el primer día, 300 mg dos veces al día el segundo día, 300 mg tres veces al día el tercer día, aumentando en pasos de 300 mg al día hasta la dosis máxima de 1,8 g al día (normalmente en tres dosis divididas) para la que está autorizada en el Reino Unido (2)
  - los principales efectos adversos incluyen somnolencia, mareos, dolor de cabeza, diarrea y confusión.
- agentes terapéuticos alternativos:
  - La fenitoína y la carbamazepina (ambos de uso no autorizado) pueden ser eficaces en el tratamiento del dolor punzante o agudo. Sin embargo, los efectos secundarios son frecuentes. La carbamazepina, 200-800 mg al día en dosis divididas, se ha utilizado en el tratamiento de esta afección.
  - Crema de capsaicina: autorizada para el tratamiento de la neuropatía diabética.
    - debe aplicarse cuatro veces al día, pero puede causar un empeoramiento transitorio de los síntomas durante las primeras una o dos semanas de tratamiento, y su efecto analgésico completo puede tardar hasta seis semanas en desarrollarse (2)
  - pregabalina: hay pruebas de que la pregabalina demostró una mejoría precoz y sostenida del dolor y un efecto beneficioso sobre el sueño en pacientes con neuropatía diabética (4). La pregabalina se toleró bien a todas las dosis (4).
  - algunos analgésicos opoides (por ejemplo, tramadol) pueden ser útiles cuando otros tratamientos han fracasado
- NICE sugiere que (3):
  - para personas con neuropatía diabética dolorosa, ofrecer duloxetina oral como tratamiento de primera línea. Si la duloxetina está contraindicada, ofrecer amitriptilina oral*.
    - para la duloxetina: comenzar con 60 mg al día (una dosis inicial inferior puede ser adecuada para algunas personas), con ajuste ascendente hasta una dosis eficaz o la dosis máxima tolerada por la persona de no más de 120 mg al día
    - para la amitriptilina*:
      - empezar con 10 mg al día, con un ajuste gradual al alza hasta una dosis eficaz o la dosis máxima tolerada por el paciente de no más de 75 mg al día (podrían considerarse dosis más altas en consulta con un servicio especializado en dolor).
  - * En estas recomendaciones, los nombres de los fármacos están marcados con un asterisco si no tienen autorización de comercialización en el Reino Unido para la indicación en cuestión en el momento de la publicación (marzo de 2010). Debe obtenerse y documentarse el consentimiento informado
  - para personas con neuropatía diabética dolorosa: si el tratamiento de primera línea fue con duloxetina, cambiar a amitriptilina* o pregabalina, o combinar con pregabalina si el tratamiento de primera línea fue con amitriptilina*, cambiar a pregabalina o combinar con pregabalina
neuropatía autonómica
- diarrea diabética
  - puede desarrollarse como resultado de un sobrecrecimiento bacteriano que puede tratarse con antibióticos como la eritromicina o la tetraciclina (uso no autorizado) (2). Por lo demás, el fosfato de codeína suele ser el fármaco más eficaz. Hay que tener en cuenta que hay que excluir otras causas patológicas de diarrea prolongada
- gastroparesia
  - puede ser útil un antiemético que favorezca el tránsito gástrico (por ejemplo, domperidona o metoclopramida)
  - NICE sugiere (5):
    - el clínico debe considerar el diagnóstico de gastroparesia en un adulto con control errático de la glucemia o distensión gástrica o vómitos inexplicables, teniendo en cuenta posibles diagnósticos alternativos
    - considerar la posibilidad de probar metoclopramida, domperidona o eritromicina en un adulto con gastroparesia
    - si se sospecha gastroparesia, considerar la derivación a servicios especializados si:
      - el diagnóstico diferencial es dudoso, o
      - se producen vómitos persistentes o graves
hipotensión postural neuropática
- puede ser beneficioso el uso del mineralocorticoide fludrocortisona 100 a 400 mcg diarios (uso no autorizado). Esta opción de tratamiento produce un aumento del volumen plasmático (el edema incómodo puede ser un efecto adverso)
sudoración gustativa - se han utilizado varias terapias sistémicas con diversos grados de éxito, principalmente agentes anticolinérgicos, pero sus efectos secundarios, como sequedad de boca, estreñimiento, empeoramiento de la gastroparesia y confusión, limitan su uso (2)
edema neuropático - las opciones de tratamiento incluyen el uso de clorhidrato de efedrina (uso no autorizado)

Notas:

una revisión sistemática relativa a las opciones farmacológicas para la neuropatía diabética concluyó (6)
- los anticonvulsivantes y los antidepresivos siguen siendo las opciones más utilizadas para tratar la neuropatía diabética.
- los antidepresivos tricíclicos orales y los anticonvulsivantes tradicionales son mejores para el alivio del dolor a corto plazo que los anticonvulsivantes de nueva generación
- faltan pruebas de los efectos a largo plazo de los antidepresivos y anticonvulsivos orales

Referencia:

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