Según las recomendaciones del NICE, la insulina NPH (isofano) o un análogo de acción prolongada deben utilizarse al iniciar la insulina en pacientes con diabetes tipo 2 (1).
En la mayoría de los pacientes el control glucémico es subóptimo incluso con regímenes iniciales de insulina.
- La HbA1C era del 7,5% o superior en el 74% de los pacientes 6 meses después de iniciar el tratamiento con insulina.
- La HbA1C era inferior al 6,5% sólo en el 24% o menos después de 1 año (1).
El NICE recomienda que en los pacientes en los que no se alcance el objetivo de HbA1C con el régimen inicial sin hipoglucemia problemática y:
- si están en régimen basal, deben considerar dosis adicionales en las comidas o cambiar a una insulina premezclada
- si están con insulina premezclada una o dos veces al día, sugiere que deberían considerar una inyección adicional en las comidas o cambiar a un régimen basal más inyecciones en las comidas (1).
Algunos regímenes de insulina propuestos para pacientes con diabetes de tipo 2 (2):
- Una vez al día - Régimen basal
- un régimen basal implica el uso de una insulina Neutral Protamine Hagendorn (NPH) o análoga
- de acción intermedia, que proporciona un bajo nivel de insulina de fondo. Puede utilizarse como complemento de los hipoglucemiantes orales diurnos.
- la insulina de base de elección es la isofana humana
- no hay pruebas de que la insulina basal analógica mejore el control de la diabetes en personas con diabetes de tipo 2
- la insulina basal análoga sólo debe considerarse en personas con diabetes tipo 2 que sufren hipoglucemias recurrentes o que necesitan ayuda para inyectarse insulina
- es habitual calcular las necesidades diarias de insulina en 0,5 unidades / kg de peso corporal aproximadamente y, a continuación, utilizar el 60% de la dosis calculada por seguridad. El siguiente cálculo reduce la posibilidad de error
- necesidades diarias de insulina = 0,3 unidades / kg de peso corporal aproximadamente, p. ej. 0,3 x 72 kg = 21,6 unidades (redondear a 22 unidades). De las cuales el 50% serán necesidades basales 22 x 50% = 11 unidades (redondear a 12 unidades)
- una dosis inicial segura sería, por ejemplo, 12 unidades de insulina de acción intermedia, que se suelen administrar al acostarse.
- Régimen dos veces al día
- Para los regímenes de dos veces al día, la opción más utilizada es una combinación fija premezclada de insulina de acción corta e intermedia o una mezcla de insulina de acción rápida lispro o aspart. Una insulina de acción intermedia dos veces al día es una opción alternativa y puede ser apropiada en ancianos en los que exista preocupación por el riesgo de hipoglucemia.
- necesidades diarias de insulina = 0,5 unidades / kg de peso corporal aproximadamente p.ej. 0,5 x 72kg = 36 unidades
- tomar p.ej. 60% "por seguridad" 36 unidades x 60% = 22 unidades
- Dividir la dosis al 50%: 50% antes del desayuno y de la cena, es decir, 11 unidades al día. Redondear a 12 unidades para facilitar la administración.
- Por lo general, la dosis final de insulina necesaria se aproximará más a la división 60%/40%.
- Régimen de bolo basal
- es el régimen más intensivo, con tres dosis preprandiales de insulina de acción corta/rápida y una dosis nocturna de insulina de acción intermedia o larga.
- Aunque este régimen no ofrece ninguna mejora en el control metabólico en comparación con cualquier otro régimen de insulina, puede ser el más adecuado para las personas que no tienen una rutina diaria estable, ya que la hora y la dosis de insulina pueden variar en función del momento de la comida y de su contenido en carbohidratos.
- por lo general, entre el 30 y el 50% de las necesidades diarias totales de insulina debe administrarse como insulina de acción intermedia o prolongada al acostarse, mientras que el resto debe administrarse como insulina de acción corta/rápida antes del desayuno, la comida y la cena, en función de las necesidades de cada persona..
- Necesidades diarias de insulina = 0,5 unidades / kg de peso corporal aproximadamente. Por ejemplo, 0,5 x 72 kg = 36 unidades.
- Tomar por ejemplo un 60% "por seguridad" 36 unidades x 60% = 22 unidades
- cuando se inicia un régimen de bolo basal en el que se toman tres dosis preprandiales de insulina de acción corta/rápida antes del desayuno, la comida y la cena y de insulina análoga de acción intermedia/larga a la hora de acostarse, la dosis diaria total puede calcularse como sigue;
- 22 unidades como en el caso anterior. -El 50% de la dosis diaria total es basal = 11 unidades, por ejemplo, "redondeando hacia abajo" para facilitar la administración = 10 unidades.
- Por lo tanto, la dosis diaria de insulina en bolo es de 22 -10 (dosis basal) = 12 unidades de insulina de acción corta.
- Esto se divide en 3 para antes del desayuno, la comida y la cena = 4 unidades en cada comida. Antes de acostarse se administran 10 unidades de análogo de acción intermedia/larga.
- La insulina puede aumentarse en función de las necesidades de cada persona.
En general, es beneficioso comenzar a administrar insulina dos veces al día a las personas con diabetes de tipo 2 hasta que se sientan cómodas con las inyecciones (2).
A la hora de considerar si se debe iniciar la administración de insulina una o dos veces al día en pacientes diabéticos de tipo 2
- existen pruebas de estudio de que (3) en sujetos con diabetes tipo 2 mal controlados con hipoglucemiantes orales, iniciar el tratamiento insulínico con insulina bifásica aspart 70/30 dos veces al día (antes del desayuno y antes de la cena) fue más eficaz para alcanzar los objetivos de HbA(1c) que con glargina una vez al día, especialmente en sujetos con HbA(1c) >8,5%.
Notas (4):
- en consideración de la dosis inicial de insulina - si se utiliza insulina análoga en lugar de insulina humana, utilizar una reducción de dosis del 10% como precaución
Referencia:
- Barnett A et al. Insulin for type 2 diabetes: choosing a second-line insulin regimen. Int J Clin Pract. 2008;62(11):1647-53
- NHS (Gran Glasgow y Clyde). Guidelines for Insulin Initiation and Adjustment in Primary Care in patients with Type 2 Diabetes: for the guidance of Diabetes Specialist Nurses (consultado 24/7/24).
- Raskin P et al. Initiating insulin therapy in type 2 diabetes: a comparison of biphasic and basal insulin analogs. Diabetes Care 2005;28:260-5n
- Novo Nordisk (agosto de 2005). Human to Analogue Transfer Guide.