Principios de tratamiento del niño con gastroenteritis

La mayoría de los casos de gastroenteritis en niños son autolimitados y rara vez requieren tratamiento (1).

La prevención de la deshidratación es el principal objetivo del tratamiento de la gastroenteritis:

• en un niño con deshidratación mínima o nula - animarle a que continúe con su dieta habitual y beba los líquidos adecuados
  • varios estudios han demostrado que la dieta habitual del niño reduce la duración de la diarrea.
• la reposición temprana de líquidos con una solución de rehidratación oral (SRO) puede realizarse en casa y puede prevenir la deshidratación grave en un niño
  • en cuanto aparezca la diarrea, se puede utilizar una SRO comercializada
  • no deben utilizarse líquidos claros, como agua, refrescos, caldo de pollo y zumo de manzana, en lugar de SRO, porque son hiperosmolares y no reponen adecuadamente el potasio, el bicarbonato y el sodio
    • una SRO para adultos no debe utilizarse en niños (2)

El NICE ha publicado una guía sobre el tratamiento de la gastroenteritis en niños. Se han resumido los puntos principales de la guía:

• manejo de fluidos
  • en niños con gastroenteritis pero sin deshidratación clínica:
    • continuar con la lactancia materna y otros alimentos lácteos
    • fomentar la ingesta de líquidos
    • desaconsejar el consumo de zumos de frutas y bebidas gaseosas, especialmente en los niños con mayor riesgo de deshidratación
    • ofrecer una solución de sales de rehidratación oral (SRO) como suplemento de líquidos a los niños con mayor riesgo de deshidratación
  • en niños con deshidratación clínica, incluida la deshidratación hipernatrémica
    • utilizar una solución de SRO de baja osmolaridad (240-250 mOsm/l) para la terapia de rehidratación oral
      • 50 ml/kg para la reposición del déficit de líquidos durante 4 horas, así como líquido de mantenimiento
      • la solución de SRO debe administrarse con frecuencia y en pequeñas cantidades
      • si el niño se niega a tomar cantidades suficientes de solución de rehidratación oral y no presenta síntomas o signos de alarma, el médico debe considerar la posibilidad de complementarla con sus líquidos habituales (incluida la leche materna o el agua, pero no los zumos de fruta ni las bebidas gaseosas)
      • si el niño es incapaz de beberla o si vomita de forma persistente, considerar la administración de la solución de SRO a través de una sonda nasogástrica
      • la respuesta a la terapia de rehidratación oral debe controlarse mediante una evaluación clínica periódica
  • la fluidoterapia intravenosa para la deshidratación clínica debe utilizarse si:
    • se sospecha o se confirma shock en un niño
    • el niño muestra signos clínicos de deterioro a pesar del tratamiento de rehidratación oral
    • el niño vomita de forma persistente la solución de SRO (administrada por vía oral o a través de una sonda nasogástrica)
    • si se requiere fluidoterapia intravenosa para la rehidratación (y el niño no está hipernatrémico en el momento de la presentación):
      • debe utilizarse una solución isotónica, como cloruro sódico al 0,9%, o cloruro sódico al 0,9% con glucosa al 5%, tanto para la reposición del déficit de líquidos como para su mantenimiento
      • en el caso de los pacientes que requirieron bolos rápidos de fluidos intravenosos iniciales por sospecha o confirmación de shock, añadir 100 ml/kg para la reposición del déficit de fluidos a las necesidades de fluidos de mantenimiento, y monitorizar la respuesta clínica
      • para los que no estaban en shock en el momento de la presentación, añadir 50 ml/kg para la reposición del déficit de fluidos a las necesidades de fluidos de mantenimiento, y monitorizar la respuesta clínica
      • sodio, potasio, urea, creatinina y glucosa en plasma
        • deben medirse al principio, controlarse regularmente y modificar la composición de los líquidos o la velocidad de administración si es necesario
        • el médico debe considerar la administración de suplementos de potasio intravenoso una vez que se conozca el nivel de potasio en plasma
• tratamiento nutricional
  • durante la terapia de rehidratación
    • continuar con la lactancia materna
    • no dar alimentos sólidos
    • en niños con síntomas o signos de alarma, no administrar líquidos orales distintos de la solución de SRO
    • en niños sin síntomas o signos de alerta roja, no administrar sistemáticamente líquidos orales distintos de la solución de SRO; sin embargo, considerar la posibilidad de complementar la alimentación con los líquidos habituales del niño (incluidas las tomas de leche o agua, pero no zumos de fruta ni bebidas carbonatadas) si rechaza sistemáticamente la solución de SRO.
  • después de la rehidratación:
    • se aconseja dar leche entera inmediatamente
    • se deben reintroducir los alimentos sólidos habituales del niño
    • se aconseja evitar dar zumos de fruta y bebidas carbonatadas hasta que la diarrea haya cesado
• terapia antibiótica
  • los antibióticos no deben administrarse sistemáticamente a los niños con gastroenteritis
  • el tratamiento antibiótico está indicado en todos los niños
    • si se sospecha o se confirma septicemia O
    • si hay propagación extraintestinal de la infección bacteriana O
    • si el niño es menor de 6 meses y tiene gastroenteritis por salmonela O
    • si el niño está desnutrido o inmunodeprimido con gastroenteritis por salmonela O
    • si el niño tiene enterocolitis pseudomembranosa asociada a Clostridium difficile, giardiasis, shigelosis disentérica, amebiasis disentérica o cólera
    • se debe pedir consejo a un especialista sobre un posible tratamiento antibiótico para niños que hayan estado recientemente en el extranjero
• medicamentos antidiarreicos
  • no deben utilizarse en niños con diarrea
• consejos para padres y cuidadores
  • padres, cuidadores y niños que :
    • el factor más importante para prevenir el contagio de la gastroenteritis es lavarse las manos con jabón (líquido si es posible) en agua corriente caliente y secarse cuidadosamente
      • hay que lavarse las manos para evitar la propagación de la infección. Las situaciones específicas incluyen
        • después de ir al baño (niños)
        • después de cambiar pañales (padres/cuidadores)
        • antes de preparar, servir o comer alimentos
    • no compartir toallas utilizadas por niños infectados
    • los niños no deben ir a la escuela ni a ninguna otra guardería mientras tengan diarrea o vómitos causados por una gastroenteritis
      • los niños no deben volver a la escuela o a otra guardería hasta que hayan transcurrido al menos 48 horas desde el último episodio de diarrea o vómitos
    • natación
      • los niños no deben bañarse en piscinas durante 2 semanas después del último episodio de diarrea

Probióticos

• administrados como complemento de las SRO , han demostrado reducir la duración y la intensidad de los síntomas de la gastroenteritis (4).

Notas:

• existen pruebas de que en niños con gastroenteritis aguda y deshidratación leve o moderada que no han superado una prueba de rehidratación oral, el ondansetrón oral puede reducir la necesidad de hidratación intravenosa (5)

Referencia:

• (1) Granado-Villar D et al. Gastroenteritis aguda. Pediatr Rev. 2012;33(11):487-94; quiz 495
• (2) Churgay CA, Aftab Z. Gastroenteritis en niños: Parte 1. Diagnosis. Am Fam Physician. 2012;85(11):1059-62.
• (3) NICE (abril 2009). Diarrea y vómitos en niños.
• (4) Guarino A et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;59(1):132-52
• (5) Roslund G et al. El papel de ondansetrón oral en niños con vómitos como resultado de gastritis aguda / gastroenteritis que han fracasado la terapia de rehidratación oral: un ensayo controlado aleatorizado. Ann Emerg Med. 2008 Jul;52(1):22-29.e6.