INRs objetivo en la gestión de diferentes enfermedades

INR 2-2,5

• tratamiento profiláctico de la TVP (a corto plazo)
  

INR 2-3

• tratamiento profiláctico de la cirugía de cadera y de la cirugía de fracturas de fémur (a corto y medio plazo)
• tratamiento de la tromboembolia venosa - trombosis venosa profunda (TVP) o embolia pulmonar (EP)
  • la anticoagulación durante 1 mes es un tratamiento inadecuado tras un episodio de TEV
  • se recomienda una anticoagulación de al menos 6 semanas tras una trombosis venosa de la pantorrilla y de al menos 3 meses tras una TVP proximal o una EP
  • para pacientes con factores de riesgo temporales y bajo riesgo de recurrencia, 3 meses de tratamiento pueden ser suficientes
  • para pacientes con TEV idiopática o factores de riesgo permanentes, se recomiendan al menos 6 meses de anticoagulación
  • se recomienda un INR objetivo de 2-5 para el tratamiento anticoagulante oral (AVK) a largo plazo para la prevención secundaria de la TEV
  • se recomienda un INR objetivo de 2-5 para pacientes con TVP o EP asociada a síndrome antifosfolípido
    • también se recomienda un objetivo de 3-5 para los pacientes que sufren una recurrencia de TEV mientras reciben warfarina con un INR entre 2-0 y 3-0
• cardioversión
  • se recomienda un INR objetivo de 2-5 durante 3 semanas antes y 4 semanas después de la cardioversión
    • para minimizar las cancelaciones de cardioversiones debidas a INR bajos el día de la intervención, se puede utilizar un INR objetivo más alto, por ejemplo 3-0, antes de la intervención
• trombosis arterial periférica e injertos
  • los antiagregantes plaquetarios siguen siendo la intervención de primera línea para la profilaxis antitrombótica secundaria. Si se administra anticoagulación a largo plazo a pacientes con alto riesgo de fracaso del injerto venoso femoral, se recomienda un INR objetivo de 2-5.
  • trombosis de la arteria coronaria
  • si se prescribe un tratamiento anticoagulante oral, se recomienda un INR objetivo de 2-5
• embolia sistémica tras un IM
• estenosis mitral con embolia (a largo plazo)
• fibrilación auricular (a largo plazo) - puede ser más seguro buscar un INR de 2 en mayores de 75 años
  • el riesgo de ictus es 3 veces mayor en los pacientes con fibrilación auricular con estenosis mitral que en los que no padecen valvulopatía - basándose en su aparente eficacia en estudios no aleatorizados y en su efecto en la fibrilación auricular no reumática, la warfarina suele administrarse para mantener un INR de 2,5
    

INR de 3,0 o más

• tratamiento de TVP recurrente, EP (a largo plazo)
  • también se recomienda un objetivo de 3-5 para los pacientes que sufren una recurrencia de TEV mientras reciben warfarina con un INR entre 2-0 y 3-0
• válvulas cardiacas protésicas (a largo plazo)
  • para los pacientes en los que se conoce el tipo y la ubicación de la válvula, se recomienda un INR objetivo específico
    • válvula bivalva (aórtica) 2-5
    • válvula de disco basculante (aórtica) 3-0
    • válvula bileaflet (mitral) 3-0
    • disco basculante (mitral) 3-0
    • válvula de bola enjaulada o de disco enjaulado (aórtica o mitral) 3-5
  • de lo contrario, se recomienda un INR objetivo de 3-0 para las válvulas en posición aórtica y de 3-5 en posición mitral

Notas:

• válvulas bioprotésicas:
  • no se requiere warfarina a largo plazo en ausencia de fibrilación auricular
  • no se requieren anticoagulantes orales para las válvulas en posición aórtica en pacientes en ritmo sinusal, aunque muchos centros anticoagulan a los pacientes durante 3-6 meses después de cualquier implante de válvula tisular
    • los pacientes con bioprótesis en posición mitral deben recibir anticoagulantes orales para alcanzar un INR de 2,5 durante los 3 primeros meses. Después de 3 meses, los pacientes con fibrilación auricular deben recibir tratamiento de por vida para alcanzar un INR de 2,5.
    • los pacientes con válvulas bioprotésicas con antecedentes de embolia sistémica y aquellos con trombo intracardiaco también deben ser anticoagulados para alcanzar un INR de 2,5
    • los pacientes que no necesiten anticoagulantes orales después de los 3 primeros meses pueden recibir tratamiento antiagregante plaquetario, por ejemplo aspirina
      
      
• valores de INR y riesgo de hemorragia frente a riesgo de tromboembolia en el tratamiento de la TVP/EP
  • Los riesgos de hemorragia y tromboembolia se minimizan con cocientes internacionales normalizados de 2-3. Los cocientes moderadamente superiores a este intervalo terapéutico parecen seguros y más eficaces que los cocientes subterapéuticos.

Referencia:

1. British National Formulary (BNF); NICE Evidence Services (sólo acceso en el Reino Unido)
2. Baglin T et al. Guidelines on oral anticoagulation with warfarin- fourth edition. Comité Británico de Estándares en Hematología - Directrices sobre anticoagulación oral (warfarina). Actualización 2012.