Paracentesis

La paracentesis (punción ascítica) es una técnica sencilla que puede utilizarse con fines diagnósticos o terapéuticos.

• si se realiza una punción con fines diagnósticos, se requiere un pequeño volumen de líquido ascítico, mientras que si se realiza una punción terapéutica, puede ser necesario extraer varios cientos de milímetros de líquido ascítico
• el procedimiento debe realizarse introduciendo una aguja en cualquiera de las dos fosas ilíacas en condiciones de estricta esterilidad (evitando así los vasos epigástricos inferiores)
• esquema del procedimiento:
  • punción terapéutica
    • el paciente debe vaciar la vejiga antes del procedimiento
    • el paciente debe estar en decúbito supino o ligeramente tumbado hacia el lado de aspiración
    • el clínico debe puntear la zona de matidez cambiante donde no haya órganos sólidos. Los mejores lugares para realizar la punción ascítica suelen ser las fosas ilíacas
    • debe limpiarse la piel que recubre el lugar de la punción ascítica prevista
    • se insufla anestesia local en la piel y los tejidos más profundos en el lugar de la punción prevista. El clínico que realiza la punción debe aspirar la sangre antes de cada infiltración para que el anestésico local no se administre directamente en la circulación
    • se inserta la cánula (o catéter suprapúbico) y luego se retira la aguja dejando el tubo in situ. El tubo se conecta a una bolsa de drenaje. A continuación se drena el líquido ascítico. Hay que tener cuidado de no extraer demasiado líquido, ya que puede producirse una hipotensión profunda.
    • durante el procedimiento puede ser necesario ajustar la posición del paciente para mantener el flujo
  • punción diagnóstica
    • el procedimiento es similar, pero la cantidad de líquido ascítico drenado es mucho menor (aproximadamente 50 ml)
  • características del líquido ascítico:
    • el análisis bioquímico y citológico del líquido ascítico proporciona información importante
      • se consideraba que la ascitis en pacientes con cirrosis tenía las características de un trasudado, con una concentración total de proteínas inferior a 2,5 g/dL y relativamente pocas células
        • gradiente de albúmina suero-ascitis
          • calculado restando la concentración de albúmina del líquido de ascitis de la albúmina sérica (1,2)
            • un gradiente de albúmina suero-ascitis superior a 1,1 g/dL predice la hipertensión portal con mayor exactitud que la clasificación transudado/exudado
              • las causas de un gradiente elevado de albúmina suero-ascitis incluyen:
                • Cirrosis
                • Insuficiencia cardiaca congestiva
                • Insuficiencia hepática fulminante
                • Hepatitis alcohólica
                • Metástasis hepáticas
                • Enfermedad venooclusiva
                • Trombosis de la vena porta
                • Síndrome de Budd-Chiari
              • Las causas de un gradiente bajo de albúmina sérica-ascitis (de menos de 1,1 g/dL) incluyen:
                • Carcinomatosis peritoneal
                • Pancreatitis
                • Pancreatitis biliar
                • Tuberculosis peritoneal
                • Infección por clamidia/gonococo
                • Síndrome nefrótico
                • Enfermedades del tejido conjuntivo
        • el líquido ascítico en la cirrosis contiene generalmente menos de 300-500 leucocitos/mm
          • de estos leucocitos, más del 70% son leucocitos mononucleares
            • si el líquido ascítico contiene más de 250 neutrófilos/mm3, se diagnostica una peritonitis bacteriana espontánea (3)
      • el desarrollo de ascitis es un hito importante en la historia natural de la cirrosis y el trasplante de hígado debe considerarse el tratamiento definitivo (4)

Referencia:

1. Baccaro ME et al. Ascitis. Medicina 2007; 35 ( 2): 104-107
2. Runyon BA et al. The serum-ascites albumin gradient is superior to the exudate-transudate concept in the differential diagnosis of ascites. Ann Intern Med 1992; 117: 215-220.
3. Rimola A et al. Diagnóstico, tratamiento y profilaxis de la peritonitis bacteriana espontánea: documento de consenso. Club Internacional de la Ascitis. J Hepatol 2000;32: 142-153.
4. Muhammed S et al. Hipertensión portal y ascitis. Cirugía 2007 (Oxford); 25 (1): 28-33.