Gestión

La terapia de la ERGE puede dividirse en: (1)

Medidas dietéticas:

• alimentos espesados - útiles para reducir la regurgitación y los vómitos en lactantes y niños menores de 2 años, se puede utilizar arroz o maíz como espesantes de los alimentos (2)
• comidas pequeñas y frecuentes - para lactantes y niños mayores (2)
• supresión de la proteína de la leche de vaca de la dieta - en lactantes con alergia a la proteína de la leche de vaca (3)
• El NICE esboza un enfoque de atención escalonada (8):
  • en los lactantes alimentados con leche artificial que presenten regurgitaciones frecuentes asociadas a una angustia acusada, aplicar el siguiente enfoque de atención escalonada:
    • revisar el historial de alimentación y, a continuación
    • reducir los volúmenes de alimentación sólo si son excesivos para el peso del lactante, y después
    • Probar con tomas más pequeñas y frecuentes (manteniendo una cantidad diaria total de leche adecuada), a menos que las tomas ya sean pequeñas y frecuentes.
    • ofrecer una prueba de leche de fórmula espesada (por ejemplo, que contenga almidón de arroz, almidón de maíz, goma de garrofín o goma de algarroba).

Colocación:

• El RGE es menor cuando se coloca al lactante en decúbito prono (cuando está despierto, especialmente durante el periodo postprandial) en comparación con la posición supina (debido al mayor riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante, se recomienda la posición supina durante el sueño) (3)
• la posición sentada puede aumentar la presión intraabdominal y provocar reflujo, por lo que debe evitarse (2)
• para los niños mayores de 1 año, la posición lateral izquierda y la elevación de la cabecera de la cama pueden ser beneficiosas (3)
• El NICE indica que no se utilice el manejo posicional para tratar el RGE en lactantes que duermen. De acuerdo con los consejos del NHS, los lactantes deben colocarse boca arriba cuando duermen (8).

Farmacológicos:

• los antiácidos (p. ej. gaviscon) pueden estar indicados
  • en lactantes alimentados con fórmula, si el enfoque de atención escalonada no tiene éxito (véase más arriba), suspender la fórmula espesada y ofrecer un tratamiento con alginato durante un periodo de prueba de 1-2 semanas. Si la terapia con alginato tiene éxito, continúe con ella, pero intente interrumpirla a intervalos para ver si el lactante se ha recuperado.
  • en lactantes amamantados con regurgitación frecuente asociada a un marcado malestar que continúa a pesar de una evaluación y asesoramiento sobre la lactancia materna, considerar la terapia con alginato durante un periodo de prueba de 1-2 semanas. Si la terapia con alginato tiene éxito, continuar con ella, pero intentar interrumpirla a intervalos para ver si el lactante se ha recuperado.
    
    
• Los antagonistas H2, como la randitidina, se utilizan ampliamente en el tratamiento de esta afección.
  
  • La ranitidina se ha utilizado ampliamente en el tratamiento de la ERGE infantil y presenta un buen historial de seguridad (2). Está disponible como solución oral
• omeprazol (5)
  • omeprazol cápsulas, comprimidos y suspensión oral pueden utilizarse en neonatos, pero no están autorizadas para este grupo de edad
  • omeprazol cápsulas, comprimidos y suspensión oral pueden utilizarse en niños según se detalla a continuación, aunque estas situaciones se consideran no autorizadas:
    • enfermedad por reflujo gastroesofágico y dispepsia relacionada con la acidez en niños menores de 1 año y de menos de 10 kg para cápsulas y comprimidosy en niños menores de 1 mes para suspensión oral

• la domperidona se ha utilizado por sus efectos antieméticos, aunque actualmente no está autorizada en niños para el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (5)
  
  
• la metoclopramida puede tener algún beneficio en comparación con el placebo en el tratamiento sintomático de la ERGE, pero debe sopesarse frente a los posibles efectos secundarios (4)

NICE afirma (8):

• no ofrecer fármacos supresores de la acidez, como inhibidores de la bomba de protones (IBP) o antagonistas de los receptores H2 (ARH2), para tratar la regurgitación manifiesta en lactantes y niños que se presenta como un síntoma aislado
  • considerar un ensayo de 4 semanas de un IBP o ARH2 para niños y jóvenes con pirosis persistente, dolor retroesternal o epigástrico
  • evaluar la respuesta a la prueba de 4 semanas del IBP o ARH2, y considerar la derivación a un especialista para una posible endoscopia si los síntomas
    • no se resuelven o
    • reaparecen tras interrumpir el tratamiento
  • ofrecer tratamiento con IBP o ARH2 a lactantes, niños y jóvenes con esofagitis por reflujo demostrada por endoscopia, y considerar la posibilidad de repetir los exámenes endoscópicos que sean necesarios para guiar el tratamiento posterior
  • no ofrecer metoclopramida, domperidona o eritromicina para tratar el RGE o la ERGE sin pedir consejo a un especialista y teniendo en cuenta su potencial para causar acontecimientos adversos

Los lactantes con ERGE complicada por retraso del crecimiento deben recibir atención compartida entre los servicios de atención primaria y secundaria.

La cirugía puede estar indicada en caso de retraso del crecimiento, ulceración esofágica y aspiración recurrente o persistente.

• considerar la funduplicatura en lactantes, niños y jóvenes con ERGE grave e intratable si (8):
  • el tratamiento médico adecuado no ha tenido éxito o
  • los regímenes de alimentación para tratar la ERGE resultan poco prácticos, por ejemplo, en caso de alimentación enteral por sonda espesada, continua y prolongada

Se ha propuesto un diagrama de flujo para el tratamiento de la ERGE (9):

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Derivaciones posteriores

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Notas:

• El tratamiento convencional ha consistido en amamantar al lactante sobre una tabla inclinada con la cabeza hacia arriba, en decúbito prono o supino. Sin embargo, una revisión sistemática demuestra que elevar la cabecera de la cuna en posición supina no tiene ningún efecto sobre la ERGE en niños menores de dos años (1).
  
  
• considerar la intolerancia a las proteínas de la leche de vaca (6)
  • esta es una causa de ERGE en una proporción de bebés que no responden a los tratamientos de primera línea. Considerar la prescripción de una prueba de 1-2 semanas de una leche hipoalergénica como Nutramigen® (dar consejo sobre sólidos sin leche si procede). Las madres lactantes pueden probar una dieta sin leche bajo la supervisión de un dietista. Si no hay mejoras evidentes en 1-2 semanas, volver a la leche normal. Si mejora y sigue con la dieta sin leche, consulte a los dietistas pediátricos para que le asesoren. La mayoría podrá reintroducir con éxito la leche al final del primer año. Debe hacerse gradualmente, empezando con pequeñas cantidades de leche cocida, como en 1/8 de galleta de leche malteada.
  • una prueba de punción cutánea o IgE específica (RAST) negativa no descarta la leche de vaca como causa del reflujo.
  • la intolerancia a la lactosa tiende a causar diarrea, dolor abdominal y gases más que reflujo en los lactantes (por lo tanto, en los "reflujos silenciosos", considere la posibilidad de probar leche sin lactosa durante 1-2 semanas si se alimentan con biberón).
    
    
• uso de ranitidina en la ERGE infantil (6)
  • si no mejora con el uso de Gaviscon
    • considere el uso de Ranitidina, inicialmente para una prueba de 4 semanas:
      • dosis de ranitidina: (Prescripción fuera de ficha técnica de producto autorizado en menores de 3 años, ver British National Formulary BNF para más detalles). Disponible en jarabe 75mg/5ml
        • menores de 6 meses: 1-3mg/kg tres veces al día
        • mayores de 6 meses: 2-4mg/kg dos veces al día. Máximo 150mg/dosis.
      • Consulte la información completa sobre prescripción en la BNF infantil actual. Es preferible administrarlo a una hora distinta de Gaviscon.
        
        
• cambio de ranitidina a omeprazol (consulte a un experto) (6)
  • probarlo durante 4-6 semanas, aumentando a la dosis más alta si es necesario. sólo disponible en cápsulas/comprimidos - el contenido de la cápsula puede mezclarse con zumo de fruta o yogur. Losec MUPS® puede dispersarse en agua. Los comprimidos no deben triturarse. Si se administra a través de una sonda nasogástrica/gastrostomía, prescribir cápsulas de omeprazol y disolverlas en 10 ml de solución oral de bicarbonato sódico al 8,4% para que la sonda no se obstruya.
  • omeprazol
    • dosis: (Prescripción no autorizada del producto autorizado, véase BNF-C para más detalles)
      • para neonatos
        • 700 microgramos/kg una vez al día durante 7-14 días, después aumentar si es necesario a 1,4-2,8mg/kg una vez al día
      • para niños de 1 mes a 1 año
        • 700 microgramos/kg una vez al día, aumentado si es necesario a 3 mg/kg una vez al día (máx. por dosis 20 mg)
      • omeprazol cápsulas, comprimidos y suspensión oral pueden utilizarse en niños según se detalla a continuación, aunque estas situaciones se consideran no autorizadas para la enfermedad por reflujo gastroesofágico y la dispepsia relacionada con la acidez en niños menores de 1 año y de menos de 10 kg para las cápsulas y comprimidosy en niños menores de 1 mes para suspensión oral (5)

Notas:

• tratamiento con ranitidina en lactantes de muy bajo peso al nacer (MBPN)
  • existen pruebas de que la ranitidina se asocia a un mayor riesgo de infecciones, enterocolitis necrotizante (ECN) y desenlace fatal en lactantes de MBPN (7)

Referencias:

• (1) Pritchard DS, Baber N, Stephenson T. Should domperidone be used for the treatment of gastro-oesophageal reflux in children? Systematic review of randomized controlled trials in children aged 1 month to 11 years old. Br J Clin Pharmacol. 2005;59(6):725-9
• (2) Jung A.D. Gastroesophageal Reflux in Infants and Children (Reflujo gastroesofágico en lactantes y niños). Am Fam Physician. 2001;64(11):1853-60
• (3) Vandenplas Y et al. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Recomendaciones conjuntas de la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas (NASPGHAN) y la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas (ESPGHAN). Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2009; 49:498-547
• (4) Craig WR et al. Metoclopramida, alimentación espesada y posicionamiento para el reflujo gastroesofágico en niños menores de dos años. Cochrane Database Syst Rev 2004; (4):CD003502.
• (5) BNF para niños (consultado el 3 de agosto de 2021)
• (6) Royal United Hospital Bath (febrero de 2012). Gastro-Oesophageal Reflux in Infants Management Guidelines (Guía de tratamiento del reflujo gastroesofágico en lactantes)..
• (7) Terrin G et al. Ranitidine is associated with infections, necrotizing enterocolitis, and fatal outcome in newborns.Pediatrics. 2012 Jan;129(1):e40-5.
• (8) NICE (enero de 2015). Enfermedad por reflujo gastroesofágico: reconocimiento, diagnóstico y manejo en niños y jóvenes.
• (9) Wessex Infant Feeding Guidelines and Appropriate Prescribing of Specialist Infant Formulae (consultado el 8/3/2020).