- los corticosteroides rectales o los aminosalicilatos son el tratamiento de elección; los supositorios se utilizan para la enfermedad rectal local, mientras que los enemas son necesarios cuando la EII afecta al colon descendente proximal; las espumas sólo actúan hasta el colon descendente distal (3)
- los corticoides orales, y raramente la cirugía, pueden ser necesarios en los casos resistentes
- otras opciones de tratamiento para los casos refractarios incluyen suplementos de fibra o metilcelulosa para aliviar el estreñimiento proximal y, a veces, azatioprina oral (2)
Con respecto a la inducción de la remisión en la colitis ulcerosa (4,5):
Tratamiento farmacológico - inducción de la remisión en la colitis ulcerosa de leve a moderada
- Proctitis
- un aminosalicilato tópico (U1) es el tratamiento de primera línea para las personas con una primera presentación de leve a moderada o una exacerbación inflamatoria de la proctitis
- si no se consigue la remisión en 4 semanas, considerar la adición de un aminosalicilato oral (U2)
- si se necesita tratamiento adicional, considerar la posibilidad de añadir un tratamiento de duración limitada con un corticosteroide tópico u oral (U3) (normalmente de 4 a 8 semanas, dependiendo del corticoide)
- para las personas que rechacen un aminosalicilato tópico:
- considerar un aminosalicilato oral como tratamiento de primera línea, y explicar que no es tan eficaz como un aminosalicilato tópico
- si no se consigue la remisión en 4 semanas, considerar la posibilidad de añadir un tratamiento de duración limitada con un corticosteroide tópico u oral (U4)
- para las personas que no toleren los aminosalicilatos, considerar un tratamiento de duración limitada con un corticosteroide tópico u oral
- Proctosigmoiditis y colitis ulcerosa izquierda
- un aminosalicilato tópico es el tratamiento de primera línea para las personas con una primera presentación de leve a moderada o una exacerbación inflamatoria de proctosigmoiditis o CU izquierda
- si no se consigue la remisión en 4 semanas, considerar la posibilidad de
- añadir una dosis alta de aminosalicilato oral, O
- cambiar a una dosis alta de aminosalicilato oral y un tratamiento de duración limitada con un corticosteroide tópico.
- si se necesita más tratamiento, suspender los tratamientos tópicos y ofrecer un aminosalicilato oral y un ciclo limitado de un corticosteroide oral
- a las personas que rechacen cualquier tratamiento tópico
- considerar un aminosalicilato oral a dosis altas solo, y explicar que no es tan eficaz como un aminosalicilato tópico.
- si no se consigue la remisión en 4 semanas, ofrecer un tratamiento de duración limitada con un corticosteroide oral además de la dosis alta de aminosalicilato.
- para las personas que no toleran los aminosalicilatos, considerar un tratamiento de duración limitada con un corticosteroide tópico u oral
- Enfermedad extensa
- una combinación de un aminosalicilato tópico y un aminosalicilato oral a dosis altas es el tratamiento de primera línea para las personas con una primera presentación de leve a moderada o una exacerbación inflamatoria de la CU extensa
- si no se consigue la remisión en 4 semanas, suspender el aminosalicilato tópico y ofrecer una dosis alta de aminosalicilato oral y un tratamiento de duración limitada con un corticosteroide oral
- para las personas que no toleran los aminosalicilatos, considerar la posibilidad de administrar durante un tiempo limitado un corticosteroide tópico u oral
Inducir la remisión en la colitis ulcerosa de moderada a gravemente activa
Todos los grados de la enfermedad
- infliximab, adalimumab y golimumab
- recomendados, dentro de sus autorizaciones de comercialización, como opciones para el tratamiento de la colitis ulcerosa de moderada a gravemente activa en adultos cuya enfermedad no haya respondido adecuadamente al tratamiento convencional, incluidos los corticosteroides y la mercaptopurina o la azatioprina, o que no toleren o tengan contraindicaciones médicas para dichos tratamientos
- vedolizumab
- recomendado, dentro de su autorización de comercialización, como opción para el tratamiento de la colitis ulcerosa de moderada a gravemente activa en adultos sólo si la empresa proporciona vedolizumab con el descuento acordado en el plan de acceso de pacientes
- tofacitinib
- recomendado, dentro de su autorización de comercialización, como opción para el tratamiento de la colitis ulcerosa de moderada a gravemente activa en adultos cuando no se tolere la terapia convencional o un agente biológico o la enfermedad haya respondido de forma inadecuada o haya perdido respuesta al tratamiento
En caso de colitis ulcerosa aguda grave
Todos los grados de la enfermedad
Terapia de primer escalón
- para las personas ingresadas en el hospital con CU grave aguda (ya sea una primera presentación o una exacerbación inflamatoria):
- deben ofrecerse corticosteroides intravenosos para inducir la remisión Y
- evaluar la probabilidad de que la persona necesite cirugía
- considerar la ciclosporina intravenosa (U4) o la cirugía para las personas
- que no toleran o rechazan los corticosteroides intravenosos, O
- para las que esté contraindicado el tratamiento con corticosteroides intravenosos
- el médico debe tener en cuenta las preferencias de la persona a la hora de elegir el tratamiento
Terapia del paso 2
- considerar la posibilidad de añadir ciclosporina intravenosa U4 a los corticosteroides intravenosos o considerar la cirugía para las personas
- que presentan poca o ninguna mejoría en las 72 horas siguientes al inicio de los corticosteroides intravenosos, O,
- cuyos síntomas empeoran en cualquier momento a pesar del tratamiento con corticosteroides
- tener en cuenta las preferencias de la persona a la hora de elegir el tratamiento.
- infliximab se recomienda como opción para el tratamiento de las exacerbaciones agudas de CU gravemente activa sólo en pacientes en los que ciclosporina esté contraindicada o sea clínicamente inapropiada, basándose en una evaluación cuidadosa de los riesgos y beneficios del tratamiento en el paciente individual.
- en personas que no cumplan este criterio, infliximab sólo debe utilizarse para el tratamiento de las exacerbaciones agudas de la CU gravemente activa en ensayos clínicos
Se aconseja a los prescriptores que consulten la Guía completa (1) para obtener orientaciones detalladas.
Notas:
- los antidiarreicos no reducen la frecuencia de las deposiciones en la colitis y aumentan el riesgo de megacolon tóxico (2)
- los antibióticos están indicados si existen dudas sobre el diagnóstico (por ejemplo, en el caso de un primer ataque) o si el paciente ha viajado recientemente a una zona donde la disentería amebiana es endémica (2)
- se puede iniciar un tratamiento empírico con metronidazol y una quinolona
- en todos los pacientes debe realizarse un cultivo de heces (incluida la evaluación de la toxina C difficile)
- Prescripción no autorizada
- U1 - algunos aminosalicilatos tópicos no están autorizados para esta indicación en niños y jóvenes.
- U2 - algunos aminosalicilatos orales no están autorizados para esta indicación en niños y jóvenes.
- U3 - el dipropionato de beclometasona sólo tiene autorización de comercialización en el Reino Unido "como tratamiento complementario de fármacos que contienen 5-ASA en pacientes que no responden al tratamiento con 5-ASA en fase activa". Además, la budesonida (oral o rectal) y la prednisolona en espuma no están autorizadas en niños.
- U4 - la ciclosporina no está autorizada para esta indicación.
- colitis ulcerosa distal:
- pueden utilizarse tratamientos tópicos (supositorios) para la enfermedad que se extiende hasta la unión rectosigmoidea (5)
- si la enfermedad es más proximal, son útiles los enemas de espuma o líquidos (5)
- los corticosteroides tópicos son probablemente menos eficaces que la mesalazina tópica para conseguir la remisión (5)
- la remisión clínica (y endoscópica) puede ser evidente hasta en un 64% (52%) a las 2 semanas de tratamiento con mesalazina tópica
- los esteroides tópicos pueden utilizarse como tratamiento de segunda línea en pacientes que no toleran la mesalazina tópica (6)
- la prednisolona o la hidrocortisona rectales no deben utilizarse a largo plazo porque pueden tener efectos secundarios considerables - hasta el 50% se absorbe sistémicamente (5)
- los esteroides se metabolizan rápidamente en el hígado y, por lo tanto, los esteroides que se metabolizan rápidamente en el hígado, como el metasulfobenzoato de prednisolona, tienen menos probabilidades de causar efectos secundarios sistémicos
- la mesalazina oral sola o la mesalazina tópica sola son tratamientos igualmente eficaces, pero el tratamiento combinado es más beneficioso
- pueden necesitarse corticosteroides orales si el tratamiento tópico y oral no son eficaces
- puede ser necesaria mesalazina oral adicional o, alternativamente, prednisolona oral en pacientes en los que fracase el tratamiento con mesalazina tópica y corticosteroides tópicos (5,6)
- enfermedad aguda del lado izquierdo y extensa
- las dosis de mesalazina oral >3 g al día son más eficaces que las dosis inferiores (5)
- el tratamiento combinado de mesalazina tópica y mesalazina oral puede ser eficaz para inducir la remisión en la colitis del lado izquierdo y la colitis extensa
- los corticoides orales están indicados en la enfermedad leve que no responde al tratamiento tópico; también los corticoides orales están indicados en la enfermedad moderada (por ejemplo, pacientes con diarrea sanguinolenta)
Notas:
- la colitis grave debe derivarse urgentemente al hospital
- los corticoides se utilizan para inducir la remisión en las recaídas de la colitis ulcerosa. sin embargo, no tienen ningún papel en la terapia de mantenimiento (5)
Referencia: