Tratamiento farmacológico - inducción de la remisión en la colitis ulcerosa de leve a moderada
- Proctitis
- un aminosalicilato tópico (U1) es el tratamiento de primera línea para las personas con una primera presentación de leve a moderada o una exacerbación inflamatoria de la proctitis
- si no se consigue la remisión en 4 semanas, considerar la adición de un aminosalicilato oral (U2)
- si se necesita tratamiento adicional, considerar la posibilidad de añadir un tratamiento de duración limitada con un corticosteroide tópico u oral (U3) (normalmente de 4 a 8 semanas, dependiendo del corticoide)
- para las personas que rechacen un aminosalicilato tópico:
- considerar un aminosalicilato oral como tratamiento de primera línea, y explicar que no es tan eficaz como un aminosalicilato tópico
- si no se consigue la remisión en 4 semanas, considerar la posibilidad de añadir un tratamiento de duración limitada con un corticosteroide tópico u oral (U4)
- para las personas que no toleran los aminosalicilatos, considerar un tratamiento de duración limitada con un corticosteroide tópico u oral
- Proctosigmoiditis y colitis ulcerosa izquierda
- un aminosalicilato tópico es el tratamiento de primera línea para las personas con una primera presentación de leve a moderada o una exacerbación inflamatoria de proctosigmoiditis o CU izquierda
- si no se consigue la remisión en 4 semanas, considerar la posibilidad de
- añadir una dosis alta de aminosalicilato oral, O
- cambiar a una dosis alta de aminosalicilato oral y un tratamiento de duración limitada con un corticosteroide tópico.
- si se necesita más tratamiento, suspender los tratamientos tópicos y ofrecer un aminosalicilato oral y un ciclo limitado de un corticosteroide oral
- a las personas que rechacen cualquier tratamiento tópico
- considerar un aminosalicilato oral a dosis altas solo, y explicar que no es tan eficaz como un aminosalicilato tópico.
- si no se consigue la remisión en 4 semanas, ofrecer un tratamiento de duración limitada con un corticosteroide oral además de las dosis altas de aminosalicilato.
- para las personas que no toleran los aminosalicilatos, considerar un tratamiento de duración limitada con un corticosteroide tópico u oral
- Enfermedad extensa
- una combinación de un aminosalicilato tópico y un aminosalicilato oral a dosis altas es el tratamiento de primera línea para las personas con una primera presentación de leve a moderada o una exacerbación inflamatoria de la CU extensa
- si no se consigue la remisión en 4 semanas, suspender el aminosalicilato tópico y ofrecer una dosis alta de aminosalicilato oral y un tratamiento de duración limitada con un corticosteroide oral
- para las personas que no toleran los aminosalicilatos, considerar un tratamiento de duración limitada con un corticosteroide tópico u oral.
Inducir la remisión en la colitis ulcerosa de moderada a gravemente activa
Todos los grados de la enfermedad
- infliximab, adalimumab y golimumab (3)
- recomendados, dentro de sus autorizaciones de comercialización, como opciones para el tratamiento de la colitis ulcerosa de moderada a gravemente activa en adultos cuya enfermedad haya respondido de forma inadecuada al tratamiento convencional, incluidos los corticosteroides y la mercaptopurina o la azatioprina, o que no toleren o tengan contraindicaciones médicas para dichos tratamientos
- vedolizumab (4)
- recomendado, dentro de su autorización de comercialización, como opción para el tratamiento de la colitis ulcerosa de moderada a gravemente activa en adultos sólo si la empresa proporciona vedolizumab con el descuento acordado en el plan de acceso de pacientes
- tofacitinib (5)
- recomendado, dentro de su autorización de comercialización, como opción para el tratamiento de la colitis ulcerosa de moderada a gravemente activa en adultos cuando no se tolere la terapia convencional o un agente biológico o la enfermedad haya respondido de forma inadecuada o haya perdido respuesta al tratamiento
- filgotinib es un inhibidor selectivo de la tirosina quinasa JAK1 asociada a Janus, utilizado normalmente en la artritis reumatoide. El NICE recomienda ahora utilizar este medicamento como opción en personas que sufren un brote de colitis ulcerosa de moderado a grave. (6) Sólo puede administrarse a adultos y en determinadas condiciones. Éstas son si los tratamientos más convencionales utilizados en un brote
- El paciente no los tolera.
- No producen un efecto eficaz respuesta eficaz de la enfermedad.
- No producen cualquier respuesta de la enfermedad.
ozanimod (7) es un modulador del receptor de esfingosina-1-fosfato, que impide el movimiento de los linfocitos fuera de los ganglios linfáticos, limitando así la inflamación intestinal. El NICE ha recomendado el ozanimod como opción para el tratamiento de la colitis ulcerosa de moderada a gravemente activa en adultos. Ha demostrado ser tan eficaz como los tratamientos convencionales. Sólo puede utilizarse si:
- El tratamiento convencional no se tolera o no funciona lo suficientemente bien e infliximab no es adecuado; o bien
- El tratamiento biológico no se tolera o no es suficientemente eficaz.
- upadacitinib es un inhibidor selectivo y reversible de la tirosina quinasa JAK1 asociada a Janus que se utiliza con más frecuencia para la artritis reumatoide. El NICE lo ha recomendado como opción para el tratamiento de la colitis ulcerosa de moderada a gravemente activa en adultos. (8) Sólo puede utilizarse si los tratamientos convencionales no se toleran o han dejado de funcionar. Se cree que es tan eficaz como otros tratamientos disponibles.
- mirikizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que inhibe la liberación de citocinas proinflamatorias y ha sido recomendado por el NICE como opción para el tratamiento de la colitis ulcerosa de moderada a gravemente activa en adultos cuando no se tolera el tratamiento convencional o biológico, o la enfermedad no ha respondido suficientemente bien o ha perdido respuesta al tratamiento, pero sólo si: (9)
- un inhibidor del factor de necrosis tumoral (TNF)-alfa no ha funcionado (respuesta inadecuada o ha perdido respuesta al tratamiento) o
- un inhibidor del TNF-alfa no se tolera o no es adecuado.
- etrasimod está ahora recomendado por el NICE como opción para la colitis ulcerosa de moderada a gravemente activa en personas mayores de 16 años cuando no se toleran los tratamientos convencionales o biológicos o la enfermedad no ha respondido suficientemente bien o ha perdido respuesta al tratamiento. (9) Las comparaciones indirectas sugieren que puede funcionar mejor que adalimumab y ser tan eficaz como otros tratamientos habituales para la colitis ulcerosa de moderada a gravemente activa que no haya sido tratada previamente con tratamientos avanzados.
En caso de colitis ulcerosa aguda grave
Todos los grados de la enfermedad
Terapia de primer escalón
- para las personas ingresadas en el hospital con CU grave aguda (ya sea una primera presentación o una exacerbación inflamatoria):
- deben ofrecerse corticosteroides intravenosos para inducir la remisión Y
- evaluar la probabilidad de que la persona necesite cirugía
- considerar la ciclosporina intravenosa (U4) o la cirugía para las personas
- que no toleran o rechazan los corticosteroides intravenosos, O
- para las que esté contraindicado el tratamiento con corticosteroides intravenosos
- los médicos deben tener en cuenta las preferencias de la persona a la hora de elegir el tratamiento
Terapia de segundo paso
- considerar la posibilidad de añadir ciclosporina intravenosa U4 a los corticosteroides intravenosos o considerar la cirugía para las personas
- que tengan poca o ninguna mejoría en las 72 horas siguientes al inicio de los corticosteroides intravenosos, O,
- cuyos síntomas empeoran en cualquier momento a pesar del tratamiento con corticosteroides
- tener en cuenta las preferencias de la persona a la hora de elegir el tratamiento.
- infliximab se recomienda como opción para el tratamiento de las exacerbaciones agudas de CU gravemente activa sólo en pacientes en los que ciclosporina esté contraindicada o sea clínicamente inapropiada, basándose en una evaluación cuidadosa de los riesgos y beneficios del tratamiento en el paciente individual.
- en personas que no cumplan este criterio, infliximab sólo debe utilizarse para el tratamiento de las exacerbaciones agudas de la CU gravemente activa en ensayos clínicos
Se aconseja a los prescriptores que consulten la Guía completa (1) para obtener orientaciones detalladas.
Notas:
- los antidiarreicos no reducen la frecuencia de las deposiciones en la colitis y aumentan el riesgo de megacolon tóxico (2)
- los antibióticos están indicados si existen dudas sobre el diagnóstico (por ejemplo, en el caso de un primer ataque) o si el paciente ha viajado recientemente a una zona donde la disentería amebiana es endémica (2)
- se puede iniciar un tratamiento empírico con metronidazol y una quinolona
- en todos los pacientes debe realizarse un cultivo de heces (incluida la evaluación de la toxina C difficile)
- Prescripción no autorizada
- U1 - algunos aminosalicilatos tópicos no están autorizados para esta indicación en niños y jóvenes.
- U2 - algunos aminosalicilatos orales no están autorizados para esta indicación en niños y jóvenes.
- U3 - el dipropionato de beclometasona sólo tiene autorización de comercialización en el Reino Unido "como tratamiento complementario de fármacos que contienen 5-ASA en pacientes que no responden al tratamiento con 5-ASA en fase activa". Además, la budesonida (oral o rectal) y la prednisolona en espuma no están autorizadas en niños.
- U4 - ciclosporina no está autorizada para esta indicación.
Referencia:
- NICE. Colitis ulcerosa: tratamiento. Directriz NICE NG130. Publicada en mayo de 2019, revisada en febrero de 2025
- Feuerstein JD, Isaacs KL, Schneider Y, et al. Guías de práctica clínica de la AGA sobre el manejo de la colitis ulcerosa de moderada a grave. Gastroenterology. 2020 Abr;158(5):1450-61.
- Infliximab, adalimumab y golimumab para el tratamiento de la colitis ulcerosa activa de moderada a grave tras el fracaso de la terapia convencional (incluida una revisión de TA140 y TA262); NICE Technology Appraisal (Feb 2015).
- Vedolizumab para el tratamiento de la colitis ulcerosa de moderada a gravemente activa; NICE Technology Appraisal Guidance, junio de 2015.
- Banerjee R et al. Uso de tofacitinib en la colitis ulcerosa: Un consenso de expertos para la práctica clínica diaria. Indian J Gastroenterol. 2024 Feb;43(1):22-35.
- Filgotinib para el tratamiento de la colitis ulcerosa de moderada a gravemente activa. NICE Technology appraisal guidance, junio 2022
- Ozanimod para el tratamiento de la colitis ulcerosa activa de moderada a grave; Guía de valoración tecnológica del NICE, octubre de 2022
- Upadacitinib para el tratamiento de la colitis ulcerosa activa de moderada a grave; guía de valoración tecnológica del NICE, enero de 2023.
- Mirikizumab para el tratamiento de la colitis ulcerosa activa de moderada a grave; Guía de valoración tecnológica, octubre de 2023
- Etrasimod para el tratamiento de la colitis ulcerosa activa de moderada a grave en personas mayores de 16 años; Guía de valoración tecnológica del NICE, marzo de 2024.