Tratamiento de la encefalopatía hepática

Busque el consejo de un experto. El manejo de la encefalopatía hepática generalmente implica cuidados de apoyo y terapia reductora del amoníaco, y los cuidados de apoyo son un componente crítico del tratamiento.

Los disacáridos, como la lactulosa y el lactitol, y los antibióticos, como la rifaximina, son componentes clave de la terapia reductora del amoníaco.

El manejo de la ES difiere según su tipo y gravedad.

• los pacientes con ES encubierta no suelen requerir tratamiento, salvo en los casos en que se considere que la enfermedad afecta negativamente a la calidad de vida
• una vez que se desarrolla una encefalopatía de grado 3 ó 4, existe un alto riesgo de edema cerebral y fallo multiorgánico.

Un tratamiento adecuado de la ES manifiesta episodios más cortos y previene nuevos episodios.

Los objetivos primarios del tratamiento son: (1)

• Proporcionar cuidados de apoyo
• Excluir otras causas de alteración del estado mental
• Identificar y corregir los factores precipitantes
• Reducir la carga nitrogenada del intestino
• Evaluar la necesidad de terapia a largo plazo.
• El primer paso en el tratamiento de los pacientes agudos es abordar los factores subyacentes que precipitan la encefalopatía, como la hipoglucemia, la hipoxia, la hemorragia, la sepsis, la toxicidad farmacológica o las alteraciones electrolíticas, que deben corregirse. (1)

Nutrición:

• En los pacientes con encefalopatía hepática no debe restringirse la ingesta de proteínas. Un ensayo controlado aleatorizado no encontró un aumento del riesgo de ES con una dieta normal en proteínas, en comparación con una dieta baja en proteínas (2), y la malnutrición proteica puede contribuir a la sarcopenia, empeorando potencialmente la enfermedad.
• la Sociedad Internacional de Encefalopatía Hepática y Metabolismo del Nitrógeno recomienda que pueden administrarse 1,2-1,5 g/kg de proteínas en pequeñas comidas distribuidas a lo largo del día, con un tentempié nocturno de hidratos de carbono complejos
• debe considerarse la alimentación por sonda nasogástrica si no puede alcanzarse el objetivo dietético anterior

Disacáridos no absorbibles y probióticos

• La lactulosa (un disacárido no absorbible) ayuda a reducir el pH y la excreción de amoníaco, así como su utilización en el metabolismo de las bacterias intestinales (3).
  • Las directrices de la EASL-AASLD recomiendan que la lactulosa se utilice como agente de primera línea en el tratamiento de la ES manifiesta y que se continúe administrando para prevenir nuevos episodios (3)
  • Normalmente, la lactulosa se administra a una dosis de 20 a 30 gramos, 2 a 4 veces al día, para conseguir al menos 2 a 3 deposiciones blandas diarias. En los casos en que no sea posible la administración oral, la lactulosa puede administrarse en forma de enema.
  • entre el 70% y el 80% de los pacientes con encefalopatía hepática muestran mejoría con el tratamiento con lactulosa (4)
• terapia probiótica
  • se ha demostrado que disminuye la encefalopatía hepática manifiesta
  • puede administrarse en forma de bebidas o comprimidos de yogur, que suelen contener Lactobacillus rhamnosus y Saccharomyces boulardii
• polietilenglicol
  • ha demostrado ser tan eficaz como la lactulosa, y posiblemente superior a ella, en términos de velocidad de resolución de la encefalopatía hepática y de reducción de la duración de la estancia hospitalaria (5)

Neomicina y rifaximina

• neomicina
  • fue el primer agente antibiótico ampliamente utilizado en la ES
  • no se utiliza de forma rutinaria en la práctica clínica debido a la toxicidad significativa asociada con su uso a largo plazo
• rifaximina (6)
  • se recomienda, dentro de su autorización de comercialización, como opción para reducir la recurrencia de episodios de encefalopatía hepática manifiesta en personas de 18 años o más
  • derivado semisintético del antibiótico rifamicina
  • una revisión sistemática y un metanálisis informaron de que la rifaximina tiene un efecto beneficioso sobre la mortalidad y la recuperación completa de la encefalopatía hepática en comparación con el placebo, los disacáridos no absorbibles u otros antibióticos (7)
  • disminuye la producción y absorción intestinal de amoníaco, que se considera responsable de los síntomas neurocognitivos de la encefalopatía hepática, retrasando así la recurrencia de los episodios agudos (1,2)
  • la rifaximina está recomendada por el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) como opción para reducir la recurrencia de episodios de encefalopatía hepática manifiesta en personas de 18 años o más (6)

Debe evitarse la sedación para que no haya enmascaramiento del nivel de consciencia.

Los candidatos apropiados deben ser remitidos a centros de trasplante hepático para su evaluación tras un primer episodio de HE, y aquellos con hepatopatía terminal y HE recurrente o persistente que no responda a otros tratamientos deben ser considerados para trasplante. (3)

Referencias:

1. Bajaj JS, O'Leary JG, Lai JC, et al. Guías clínicas de insuficiencia hepática aguda-crónica. Am J Gastroenterol. 2022 Feb 1;117(2):225-52.
2. Córdoba J, López-Hellín J, Planas M, et al. Dieta proteinada normal para la encefalopatía hepática episódica: resultados de un estudio aleatorizado. J Hepatol. 2004 Jul;41(1):38-43.
3. Asociación Europea para el Estudio del Hígado. EASL clinical practice guidelines on the management of hepatic encephalopathy. J Hepatol. 2022 Sep;77(3):807-24.
4. Sharma P, Sharma BC. Disaccharides in the treatment of hepatic encephalopathy (Los disacáridos en el tratamiento de la encefalopatía hepática). Metab Brain Dis. 2013 Jun;28(2):313-20.
5. Hoilat G et al. Polietilenglicol versus lactulosa en el tratamiento de la encefalopatía hepática: una revisión sistemática y meta-análisis. BMJ Open Gastroenterology 2021. Vol.8, Issue1.
6. NICE (marzo de 2015). Rifaximina para la prevención de episodios de encefalopatía hepática manifiesta.
7. Kimer N, Krag A, Møller S, et al. Revisión sistemática con metaanálisis: los efectos de la rifaximina en la encefalopatía hepática. Aliment Pharmacol Ther. 2014 Jul;40(2):123-32.