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El tratamiento de la ES varía en función de su tipo y gravedad.
- los pacientes con ES encubierta no suelen requerir tratamiento, salvo en los casos en que se considere que la enfermedad afecta negativamente a la calidad de vida
- una vez que se desarrolla una encefalopatía de grado 3 ó 4, existe un alto riesgo de edema cerebral y fallo multiorgánico.
Un tratamiento adecuado de la ES manifiesta episodios más cortos y previene nuevos episodios.
Los objetivos primarios del tratamiento son: (1)
- Proporcionar cuidados de apoyo
- Excluir otras causas de alteración del estado mental
- Identificar y corregir los factores precipitantes
- Reducir la carga nitrogenada del intestino
- Evaluar la necesidad de terapia a largo plazo.
- El primer paso en el tratamiento de los pacientes agudos es abordar los factores subyacentes que precipitan la encefalopatía, como la hipoglucemia, la hipoxia, la hemorragia, la sepsis, la toxicidad farmacológica o las alteraciones electrolíticas, que deben corregirse. (1)
Nutrición:
- aunque se aconseja la retirada de proteínas de la dieta, un ensayo controlado aleatorizado no encontró un mayor riesgo de ES con una dieta normal en proteínas, en comparación con una dieta baja en proteínas (2), y la malnutrición proteica puede contribuir a la sarcopenia, empeorando potencialmente la enfermedad.
- la Sociedad Internacional de Encefalopatía Hepática y Metabolismo del Nitrógeno recomienda que pueden administrarse 1,2-1,5 g/kg de proteínas en pequeñas comidas distribuidas a lo largo del día, con un tentempié nocturno de hidratos de carbono complejos
- debe considerarse la alimentación por sonda nasogástrica si no puede alcanzarse el objetivo dietético anterior
Disacáridos no absorbibles y probióticos
- La lactulosa (un disacárido no absorbible) ayuda a reducir el pH y la excreción de amoníaco, así como su utilización en el metabolismo de las bacterias intestinales (3).
- Las directrices de la EASL-AASLD recomiendan que la lactulosa se utilice como agente de primera línea en el tratamiento de la ES manifiesta y que se siga administrando para prevenir nuevos episodios (3)
- dosis - 25 ml de lactulosa dos veces al día con el objetivo de conseguir tres deposiciones blandas al día
- terapia probiótica
- se ha demostrado que disminuye la encefalopatía hepática manifiesta
- puede administrarse en forma de bebidas de yogur o comprimidos, que suelen contener Lactobacillus rhamnosus y Saccharomyces boulardii
- polietilenglicol
- ha demostrado ser tan eficaz como la lactulosa, y posiblemente superior a ella, en términos de velocidad de resolución de la encefalopatía hepática y de reducción de la duración de la estancia hospitalaria (4)
Neomicina y rifaximina
- neomicina
- fue el primer agente antibiótico ampliamente utilizado en la ES
- no se utiliza de forma rutinaria en la práctica clínica debido a la toxicidad significativa asociada con su uso a largo plazo
- rifaximina (5)
- se recomienda, dentro de su autorización de comercialización, como opción para reducir la recurrencia de episodios de encefalopatía hepática manifiesta en personas de 18 años o más
- derivado semisintético del antibiótico rifamicina
- una revisión sistemática y un metanálisis informaron de que la rifaximina tiene un efecto beneficioso sobre la mortalidad y la recuperación completa de la encefalopatía hepática en comparación con el placebo, los disacáridos no absorbibles u otros antibióticos (6)
- disminuye la producción y absorción intestinal de amoníaco, que se considera responsable de los síntomas neurocognitivos de la encefalopatía hepática, retrasando así la recurrencia de los episodios agudos (1,2)
Debe evitarse la sedación para que no haya enmascaramiento del nivel de consciencia.
Los candidatos apropiados deben ser remitidos a centros de trasplante hepático para su evaluación tras un primer episodio de ES, y aquellos con hepatopatía terminal y ES recurrente o persistente que no responda a otros tratamientos deben ser considerados para trasplante. (3)
Referencias:
- Bajaj JS, O'Leary JG, Lai JC, et al. Guías clínicas de insuficiencia hepática aguda-crónica. Am J Gastroenterol. 2022 Feb 1;117(2):225-52.
- Córdoba J, López-Hellín J, Planas M, et al. Dieta proteinada normal para la encefalopatía hepática episódica: resultados de un estudio aleatorizado. J Hepatol. 2004 Jul;41(1):38-43.
- Asociación Europea para el Estudio del Hígado. EASL clinical practice guidelines on the management of hepatic encephalopathy. J Hepatol. 2022 Sep;77(3):807-24.
- Hoilat G et al. Polyethylene glycol versus lactulose in the treatment of hepatic encephalopathy: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open Gastroenterology 2021. Vol.8, Issue1.
- NICE (marzo de 2015). Rifaximina para la prevención de episodios de encefalopatía hepática manifiesta.
- Kimer N, Krag A, Møller S, et al. Revisión sistemática con metaanálisis: los efectos de la rifaximina en la encefalopatía hepática. Aliment Pharmacol Ther. 2014 Jul;40(2):123-32.