La trombocitopenia inducida por heparina (TIH) y los episodios trombóticos asociados son efectos secundarios relativamente frecuentes del tratamiento con heparina.
- La definición clásica de TIH incluye un descenso del 50% en el recuento de plaquetas, que suele comenzar entre 5 y 14 días después de la exposición inicial a cualquier dosis o tipo de heparina (1).
- La caída puede producirse dentro del intervalo normal, por ejemplo de 500.000 a 210.000, lo que sigue siendo diagnóstico y en realidad representa una activación y consumo plaquetarios significativos. La trombocitopenia es generalmente modesta, con recuentos de plaquetas de 50.000 a 70.000
- La trombocitopenia grave (5.000 o 10.000 plaquetas) es inusual, pero se asocia a un riesgo significativo de trombosis. La trombosis puede producirse con cualquier recuento de plaquetas en la TIH y la trombocitopenia no debe impedir el uso de un tratamiento anticoagulante adecuado.
La TIH con trombosis (TIH de tipo II) es una reacción farmacológica idiosincrásica inmunomediada que se produce en el 5% de los pacientes que reciben heparina (2).
- la TIH con trombosis se presenta generalmente tras 5-14 días de exposición inicial a la heparina o en 2-3 días si el paciente ha estado expuesto previamente al fármaco
- El momento de la caída es crítico para un diagnóstico preciso. Tras una exposición inicial a la heparina, la caída del recuento de plaquetas no puede comenzar hasta el cuarto o quinto día, momento en el que se forman los anticuerpos IgG. Sin embargo, si un individuo ha estado expuesto a la heparina, generalmente en los últimos 100 días, es posible que ya tenga un anticuerpo IgG antifactor plaquetario 4 (PF4)-heparina preformado
- característicamente, la reexposición a la heparina en este contexto da lugar a una trombocitopenia brusca, por lo general en un plazo de 2 a 3 días.
- Aunque más comúnmente asociada a la heparina no fraccionada (3), la heparina de bajo peso molecular (HBPM) también ha sido implicada (4) en la causa de esta complicación:
- la trombocitopenia en sí rara vez causa problemas, sin embargo, los acontecimientos trombóticos asociados (por ejemplo, trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, coagulación intravascular diseminada) pueden dar lugar a una morbilidad y mortalidad significativas
- en pacientes con trombocitopenia inducida por heparina existen anticuerpos activadores de las plaquetas que provocan la agregación plaquetaria y la liberación del contenido de los gránulos plaquetarios. Se cree que estos anticuerpos activadores de las plaquetas son específicos de complejos de heparina y factor plaquetario 4, una proteína de unión a la heparina que normalmente se encuentra en los gránulos alfa de las plaquetas. Los complejos inmunes activan las plaquetas y las células endoteliales, provocando trombocitopenia y trombosis coexistentes.
- el tratamiento de la TIH comienza con la interrupción de todas las formas de heparina, incluidos los lavados, la administración regional para diálisis y la retirada de los catéteres recubiertos de heparina
- existe un riesgo significativo de trombosis secundaria, de hasta el 50% en las primeras 3-4 semanas tras el inicio de la trombocitopenia por TIH, por lo que la anticoagulación está indicada incluso si no hay trombosis manifiesta. La simple interrupción de la heparina profiláctica en el contexto de una sospecha de TIH, sin el suministro de anticoagulantes alternativos, se ha asociado a complicaciones trombóticas graves y mortales.
- los agentes fibrinolíticos, como la estreptoquinasa, la uroquinasa y el activador tisular del plasminógeno recombinante (rtpa), se han utilizado con éxito en el tratamiento de las complicaciones trombóticas de la TIH. Generalmente se utilizan en trombos arteriales o intracardiacos masivos potencialmente mortales.
- existen varios enfoques alternativos para la prevención y el tratamiento de la trombosis que permiten evitar la heparina
- el fondaparinux, el danaparoid, la lepirudina, el argatroban y la bivalirudina se han estudiado para diversos usos, como la profilaxis quirúrgica y médica, el tratamiento de la tromboembolia venosa, la gestión de la hemodiálisis y la intervención coronaria percutánea
Se ha observado que el riesgo de trombocitopenia y trombosis inducidas por la heparina es menor con la heparina de bajo peso molecular que con la heparina estándar.
Referencia:
- 1. Hassell K (2008). Trombocitopenia inducida por heparina: Diagnosis and Management. Thrombosis Research, 123;Supplement, S16-S21
- 2. Kakkasseril JS, Cranley JJ, Panke T, Grannan K (1985). Trombocitopenia inducida por heparina: un estudio prospectivo de 142 pacientes. J Vas Surg, 2, 382-4
- 3. Warkentin TE, Levine MN, Hirsh J, et al (1995). Trombocitopenia inducida por heparina en pacientes tratados con heparina de bajo peso molecular o no fraccionada. NEJM, 332, 1330-5 3.
- 4. Eichinger S, Kyrle PA, Brenner B, et al (1991). Trombocitopenia asociada a la heparina de bajo peso molecular. Lancet,1337, 1425-6
- 5 Aster RH (1995). Heparin-induced thrombocytopaenia and thrombosis. NEJM, 332, 1375-6.