Anticoncepción y epilepsia

• Los fármacos antiepilépticos (FAE) inductores de enzimas hepáticas aumentan el metabolismo tanto de la progesterona como del estrógeno. Dado que las concentraciones de estas hormonas pueden reducirse en un 50 % o más, es necesario ajustar los regímenes anticonceptivos para garantizar la prevención del embarazo
• El NICE afirma (1):
  • si una mujer o una niña que toma FAE inductores enzimáticos decide tomar la píldora anticonceptiva oral combinada, debe consultarse la información sobre la posología en el prospecto y en la edición actual del BNF
    
    
  • no se recomienda la píldora de solo progestágeno como método anticonceptivo fiable en mujeres y niñas que toman FAE inductores enzimáticos
    
    
  • no se recomienda el implante de progestágeno en mujeres y niñas que toman FAE inductores enzimáticos
    
    
  • Se debe discutir el uso de métodos de barrera adicionales con las mujeres y las niñas que toman FAE inductores enzimáticos y anticonceptivos orales o que reciben inyecciones de depósito de progestágeno
    
    
  • Si se requiere anticoncepción de emergencia para mujeres y niñas que toman FAE inductores enzimáticos, el tipo y la dosis de la anticoncepción de emergencia deben ajustarse a lo indicado en el prospecto (SPC) y en la edición vigente del BNF
    
    
  • Se debe explicar a las mujeres y niñas que toman lamotrigina que el uso simultáneo de cualquier anticonceptivo a base de estrógenos puede provocar una reducción significativa de los niveles de lamotrigina y dar lugar a una pérdida del control de las crisis epilépticas. Cuando una mujer o niña comience o deje de tomar estos anticonceptivos, puede ser necesario ajustar la dosis de lamotrigina

Se ha elaborado una guía exhaustiva sobre la anticoncepción oral y el uso de fármacos inductores enzimáticos (2):

• fármacos inductores enzimáticos que pueden disminuir la eficacia anticonceptiva:
  • antiepilépticos (p. ej., carbamazepina, eslicarbazepina, fosfenitoína, oxcarbazepina, fenobarbital, fenitoína, primidona, rufinamida, topiramato)
    
    
  • antibacterianos (p. ej., rifabutina, rifampicina)
    
    
  • antirretrovirales (p. ej., efavirenz, nevirapina). El ritonavir reduce la biodisponibilidad del estrógeno y puede reducir la biodisponibilidad de los progestágenos al inducir la glucuronidación
    
    
  • antidepresivos (p. ej., hierba de San Juan —un preparado a base de plantas—)
    
    
  • otros (p. ej., modafinilo, bosentán, aprepitant, lumacaftor)
    
• Uso de métodos anticonceptivos cuando la mujer toma un inductor enzimático (y durante los 28 días siguientes a la interrupción del tratamiento)
  
  
  • Se debe informar a las mujeres que comienzan a tomar fármacos inductores enzimáticos sobre la posible interacción con la anticoncepción hormonal y ofrecerles un método fiable que no se vea afectado por los inductores enzimáticos
    
    
  • A las mujeres que toman fármacos inductores enzimáticos y que necesitan anticoncepción de emergencia (AE) se les debe informar de las posibles interacciones con los métodos orales y ofrecerles un DIU de cobre. Si el DIU de cobre no es aceptable o adecuado, se puede utilizar una dosis doble de anticoncepción de emergencia que contenga levonorgestrel (AE-LNG)
    
    
  • El uso a corto plazo de fármacos inductores enzimáticos (<2 meses) puede gestionarse con mayor flexibilidad que el uso a largo plazo. Puede ser adecuado continuar con el método actual, combinándolo con un uso constante y cuidadoso de preservativos
    
    
  • anticonceptivo hormonal combinado (AHC) (2)
    • no se recomienda; se aconseja un método alternativo
      
      
    • Siempre se debe aconsejar a las mujeres que toman rifampicina y rifabutina que cambien a un método alternativo. Si una mujer desea tener opciones con otros fármacos inductores enzimáticos, se debe considerar el uso de un mínimo de 50 µg (30 µg más 20 µg) de etinilestradiol (EE) durante el tratamiento y durante 28 días más, con un régimen continuo o de tres ciclos más un intervalo sin píldora de 4 días
      • Este método es adecuado para las mujeres que toman medicamentos inductores enzimáticos (excepto el teratógeno topiramato) durante cualquier periodo de tiempo (7)
        • la dosis total combinada de etinilestradiol de las dos píldoras monofásicas debe ser de al menos 50 microgramos al día. Un ejemplo de régimen es: utilizar dos píldoras monofásicas de anticonceptivos combinados orales (ACO), cada una con 30 microgramos de etinilestradiol (un total de 60 microgramos de etinilestradiol).
          
          
    • El sangrado intermenstrual puede indicar concentraciones séricas bajas de EE. Se deben descartar otras causas (p. ej., clamidia) y, excepcionalmente, la dosis de EE puede aumentarse hasta un máximo de 70 µg de EE tras el asesoramiento de un especialista
      
      
    • No se recomienda el uso de dos parches o dos anillos.
      
      
  • Píldora de progestágeno puro (POP)
    • No se recomienda; se aconseja un método alternativo.
      
      
  • Implante de progestágeno puro
    • No se recomienda; se aconseja un método alternativo
      
      
  • DMPA, inyectable de solo progestágeno: acetato de medroxiprogesterona de depósito
    • sin interacción; no se requieren precauciones adicionales
      
      
  • sistema intrauterino que contiene levonorgestrel (SII-LNG)
    • sin interacción; no se requieren precauciones adicionales
      
      
  • Dispositivos intrauterinos con cobre (DIU-Cu)
    • sin interacción; no se requieren precauciones adicionales

Una revisión de la MHRA sobre los fármacos antiepilépticos durante el embarazo afirma (6):

Resumen de las principales conclusiones de la revisión

• Lamotrigina: los estudios realizados con más de 12 000 embarazos expuestos a la monoterapia con lamotrigina muestran de forma sistemática que la lamotrigina en dosis de mantenimiento no se asocia a un mayor riesgo de malformaciones congénitas graves

• Levetiracetam: los estudios realizados en más de 1.800 embarazos expuestos al levetiracetam no sugieren un mayor riesgo de malformaciones congénitas graves

• Tanto en el caso de la lamotrigina como del levetiracetam, los datos sobre los resultados del desarrollo neurológico son más limitados que los relativos a las malformaciones congénitas. Los estudios disponibles no sugieren un mayor riesgo de trastornos o retrasos en el desarrollo neurológico asociados a la exposición intrauterina ni a la lamotrigina ni al levetiracetam; sin embargo, los datos son insuficientes para descartar definitivamente la posibilidad de un mayor riesgo

• En cuanto a los demás fármacos antiepilépticos clave, los datos muestran:
  • un mayor riesgo de malformaciones congénitas graves asociado al uso de carbamazepina, fenobarbital, fenitoína y topiramato durante el embarazo
  • la posibilidad de efectos adversos sobre el desarrollo neurológico de los niños expuestos in utero al fenobarbital y la fenitoína
  • un mayor riesgo de restricción del crecimiento fetal asociado al uso de fenobarbital, topiramato y zonisamida durante el embarazo

Medidas para los médicos prescriptores

• Al inicio del tratamiento y como parte de la revisión anual recomendada para las pacientes con epilepsia, los especialistas deben comentar con las mujeres los riesgos asociados a los fármacos antiepilépticos y a la epilepsia no tratada durante el embarazo, y revisar su tratamiento en función de su estado clínico y sus circunstancias; hemos elaborado un folleto informativo sobre seguridad para facilitar esta conversación

• Derivar urgentemente a las mujeres que tengan previsto quedarse embarazadas para que reciban asesoramiento especializado sobre su tratamiento antiepiléptico

• A todas las mujeres que tomen fármacos antiepilépticos y tengan previsto quedarse embarazadas se les debe ofrecer 5 mg al día de ácido fólico antes de que exista cualquier posibilidad de embarazo

• En el caso de la lamotrigina, el levetiracetam o cualquier otro fármaco antiepiléptico que pueda utilizarse durante el embarazo, se recomienda
  • utilizar monoterapia siempre que sea posible
  • utilizar la dosis eficaz más baja (véanse más adelante los consejos clave sobre el control de la dosis, incluidos los relativos a la lamotrigina y el levetiracetam)
  • notificar cualquier sospecha de efecto adverso que experimente la madre o el bebé al programa «Yellow Card»

Recordatorio de los consejos que deben darse a las mujeres con epilepsia

• No deje de tomar los fármacos antiepilépticos sin consultarlo antes con su médico

• Si está tomando un fármaco antiepiléptico y cree que puede estar embarazada, acuda urgentemente al médico, incluyendo una derivación urgente a su especialista

• Lea los prospectos que acompañan a sus medicamentos y el resto de información facilitada por su profesional sanitario

Recomendaciones sobre los métodos anticonceptivos sugeridos en caso de tomar rifampicina o rifabutina (7):

• utilice el método recomendado de acetato de medroxiprogesterona de depósito o anticoncepción intrauterina en mujeres que tomen rifampicina o rifabutina, ya que son potentes inductores enzimáticos
• No utilice anticonceptivos hormonales combinados (orales, parches o anillos vaginales) ni anticonceptivos de solo progestágeno (píldora e implante) si está tomando rifampicina o rifabutina.

Notas:

• Metabolismo: inducción enzimática
  • El citocromo P-450 es la familia de enzimas más importante en el metabolismo de los fármacos
    • Si se inducen las enzimas del citocromo P-450, el metabolismo de los fármacos concomitantes puede aumentar, lo que podría reducir su efecto clínico. Una vez iniciados, estos fármacos pueden inducir las enzimas del citocromo P-450 en un plazo de 2 días y los efectos suelen alcanzar su máximo nivel en el plazo de una semana. Tras la interrupción del tratamiento, las enzimas suelen volver a su nivel de actividad anterior en un plazo de 4 semanas
    • Si se inhiben las enzimas del citocromo P-450, el metabolismo de los fármacos concomitantes puede disminuir, lo que podría provocar toxicidad y un aumento de los efectos secundarios
      
      
• Inductores enzimáticos y la píldora combinada
  • La actividad enzimática no vuelve a la normalidad hasta varias semanas después de suspender un fármaco inductor enzimático; por lo tanto, se requieren medidas anticonceptivas adecuadas durante 4 semanas para que las enzimas hepáticas recuperen su funcionalidad normal (2)
    • Por lo tanto, se deben seguir tomando dosis más altas del anticonceptivo combinado oral (ACO), con o sin protección anticonceptiva adicional, durante 4 semanas tras suspender el fármaco antiepiléptico (FAE) (4)
      • Este periodo debe ampliarse a 8 semanas tras un uso más prolongado de inductores enzimáticos. En todos los casos, debe omitirse la fase de pre-interrupción (PFI) al volver a tomar un anticonceptivo combinado oral (ACO) estándar o de baja dosis (4)
        
        
• Otros (2)
  • No se considera que la lamotrigina (antiepiléptica) ni la griseofulvina (antifúngica) sean fármacos inductores enzimáticos; sin embargo, su uso concomitante puede reducir la eficacia anticonceptiva. Se desconoce la importancia clínica de este efecto
    • Se debe informar a las mujeres que toman lamotrigina de que los ACO pueden interactuar con este fármaco; esto podría dar lugar a un menor control de las crisis epilépticas o a toxicidad por lamotrigina. Los riesgos del uso de ACO podrían superar los beneficios (5)
  • moduladores de los receptores de progestágenos:
    • datos recientes sugieren que iniciar rápidamente la anticoncepción hormonal tras el uso de acetato de ulipristal (UPA) como anticonceptivo de emergencia (AE) podría reducir la eficacia de dicho método. También existe un riesgo teórico de que el acetato de ulipristal (p. ej., EllaOne para la AC o Esmya para el tratamiento de los fibromas) pueda reducir la eficacia de la anticoncepción hormonal, aunque esto no se ha demostrado hasta la fecha en estudios clínicos
    • Se debe aconsejar a las mujeres que esperen 5 días tras tomar acetato de ulipristal para la anticoncepción de emergencia (UPA-AE) antes de iniciar la píldora anticonceptiva combinada. Se debe informar a las mujeres de que deben utilizar preservativos de forma fiable o abstenerse de mantener relaciones sexuales durante los 5 días de espera y, posteriormente, hasta que su método anticonceptivo sea eficaz (5)
      

Referencia:

1. NICE. Epilepsias en niños, jóvenes y adultos. Guía del NICE NG217. Publicada en abril de 2022, última actualización en enero de 2025
2. Guía clínica de la Facultad de Salud Sexual y Reproductiva. Guía clínica: Interacciones farmacológicas con la anticoncepción hormonal. Mayo de 2022.
3. BNF 7.3.1
4. Servicio de Farmacia Especializada del NHS (mayo de 2019). ¿Qué píldora anticonceptiva oral combinada es adecuada para una paciente que toma fármacos inductores de enzimas hepáticas, como carbamazepina, fenitoína, rifampicina o rifabutina?
5. FSRH (julio de 2019, modificado en octubre de 2023). Anticoncepción hormonal combinada
6. MHRA (enero de 2021). Fármacos antiepilépticos durante el embarazo: recomendaciones actualizadas tras una revisión exhaustiva de la seguridad. Drug Safety Update, volumen 14, número 6: enero de 2021: 1
7. Servicio Farmacéutico Especializado del NHS (marzo de 2025). Uso de anticonceptivos con medicamentos inductores enzimáticoss