Evaluación del flujo vaginal

Diversos aspectos de la historia clínica pueden sugerir causas infecciosas concretas de un aumento del flujo vaginal;

• embarazo, diabetes mellitus, tratamiento antibiótico reciente, inmunosupresión, dispareunia o irritación vulvar pruriginosa - sugestivo de candidiasis (1)
• cambio reciente de pareja sexual, flujo ofensivo y abundante - sugestivo de tricomoniasis (2)
• flujo ofensivo más DIU más dispareunia - sugestivo de vaginosis bacteriana (3)
• eritema y edema de la zona vulvovaginal, excoriación de la vulva y presencia de flujo en forma de cuajada con placas blancas - sugestivo de candidiasis
• flujo amarillo/verde, ofensivo, espumoso - sugestivo de triconomiasis
• la vaginosis bacteriana se sugiere por un flujo fino, ofensivo, blanco grisáceo, adherente

Tratamiento de las mujeres que presentan flujo vaginal fuera del ámbito de la clínica de medicina genitourinaria (4)

• Historia clínica y sexual
  • cuando una mujer presenta un flujo vaginal que considera diferente de su flujo normal, debe evaluarse realizando en primer lugar una historia clínica
    • puede tener preocupaciones subyacentes (por ejemplo, ITS o cáncer) o expectativas específicas que deben ser exploradas
  • la presencia de flujo vaginal es, en sí misma, un mal indicador de una ITS
    • no obstante, se debe realizar una historia sexual (por ejemplo, número y sexo de las parejas, actividades sexuales, uso de preservativos) para evaluar el riesgo de ITS
      • Las mujeres sexualmente activas corren un mayor riesgo de contraer una ITS si
        • tienen menos de 25 años; o
        • han cambiado de pareja sexual o
        • han tenido más de una pareja sexual en los últimos 12 meses
    • Otros factores de riesgo son la falta de uso sistemático del preservativo y un diagnóstico previo de infección por clamidia en los últimos 12 meses.

Evaluación de los síntomas

• los síntomas asociados al flujo vaginal pueden orientar al profesional sanitario sobre la causa más probable

• se deben determinar las características del flujo vaginal:
  • qué ha cambiado
  • inicio
  • duración
  • olor
  • cambios cíclicos
  • color
  • consistencia
  • factores exacerbantes (por ejemplo, después del coito)
    
    
• la investigación debe incluir también cualquier síntoma asociado:
  • picor
  • dispareunia superficial
  • dolor vulvar o vaginal
  • disuria
  • hemorragias anormales (abundantes, intermenstruales o postcoitales)
  • dispareunia profunda
  • dolor pélvico o abdominal
  • fiebre

Exploración, pruebas en el punto de atención y pruebas de ITS

• la anamnesis por sí sola puede orientar a los profesionales sanitarios hacia el diagnóstico más probable, pero la precisión diagnóstica varía
  • además de la historia clínica y sexual, la exploración física y el pH vaginal pueden ser útiles
  • debería ser una práctica clínica habitual ofrecer un examen a las personas que presenten síntomas genitales
    • sin embargo, si los antecedentes indican candidiasis o VB, el riesgo de ITS es bajo y no hay síntomas indicativos de infección del tracto genital superior, el tratamiento de la candidiasis o la VB puede administrarse sin examen (es decir, tratamiento sindrómico) Esquemas para el diagnóstico de Candida, VB y TV por signos y síntomas en mujeres adultas (5)
      • se debe aconsejar a las mujeres que se sometan a un examen si los síntomas persisten o reaparecen
        
        

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• lo ideal sería ofrecer pruebas de ITS a todas las mujeres sexualmente activas
  • en el caso de las mujeres que rechacen la oferta de someterse a un examen, la toma de una muestra vulvovaginal puede ser una opción para la detección de clamidia y gonorrea mediante la prueba de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT)
  • las pruebas de orina son apropiadas para los hombres, pero en las mujeres las pruebas NAAT de VVS o hisopos endocervicales son preferibles a la orina
  • las mujeres que acepten el examen deben someterse a una medición del pH vaginal utilizando papel de pH de rango estrecho (pH 4-7)
    • las secreciones deben recogerse de los lados laterales de la pared vaginal con un asa o torunda. La prueba del pH vaginal puede utilizarse para evaluar la probabilidad de cándida (pH<= 4,5) o de VB o TV (pH >4,5), pero no puede distinguir entre VB y TV.
    • si se indican y/o solicitan pruebas de ITS, también deben tomarse hisopos endocervicales para clamidia y gonorrea, y en algunos casos puede estar indicado un hisopo vaginal alto (HVS)
      
      
• la exploración física debe incluir
  • inspección de la vulva (en busca de secreciones evidentes, vulvitis, úlceras, otras lesiones o cambios)
  • examen con espéculo (inspección de: paredes vaginales, cuello uterino, cuerpos extraños; cantidad, consistencia y color del flujo)
  • cuando haya cualquier indicio de infección del tracto genital superior, el examen físico también debe incluir
    • palpación abdominal (sensibilidad/masa)
    • examen pélvico bimanual (sensibilidad/masa anexial y/o uterina, sensibilidad de movimiento cervical)
• en el Reino Unido se está de acuerdo en que las pruebas mínimas que constituyen un cribado de ITS son las pruebas de clamidia, gonorrea, sífilis y VIH
  • no se requiere una larga conversación previa a la prueba, a menos que el paciente lo necesite o lo solicite
  • Los jefes médicos y de enfermería han fomentado la realización de pruebas del VIH en los centros de atención primaria.

Referencias:

1. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Vaginal candidiasis. Oct 2021 [publicación en Internet].
2. Schumann J. Trichomoniasis. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 ene.2023 jun 12.
3. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Pautas de tratamiento de las infecciones de transmisión sexual, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021 Jul 23;70(4):1-187.
4. FSRH and BASHH Guidance (February 2012) Management of Vaginal Discharge in Non-Genitourinary Medicine Settings.
5. Oxfordshire Clinical Commissioning Group. Investigación y tratamiento de la secreción vaginal en mujeres adultas.