Tratamiento de la disfunción ovulatoria

Derivación al especialista en infertilidad.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica los trastornos de la ovulación en 3 grupos.

• Grupo I: insuficiencia hipofisaria hipotalámica (amenorrea hipotalámica o hipogonadismo hipogonadotrófico)
  
  
• Grupo II: disfunción hipotalámica-hipofisaria-ovárica (predominantemente síndrome de ovario poliquístico)
  
  
• Grupo III: insuficiencia ovárica

Trastornos de la ovulación del grupo I de la OMS

• Aconsejar a las mujeres con infertilidad anovulatoria del grupo I de la OMS que pueden mejorar sus probabilidades de ovulación regular, concepción y embarazo sin complicaciones:
  • aumentando su peso corporal si tienen un IMC inferior a 19 y/o
  • moderando sus niveles de ejercicio si realizan mucho ejercicio
    
    
• ofrecer a las mujeres con trastornos de la ovulación del grupo I de la OMS la administración pulsátil de la hormona liberadora de gonadotrofina o de gonadotrofinas con actividad de hormona luteinizante para inducir la ovulación

Trastornos de la ovulación del grupo II de la OMS

En mujeres con trastornos de la ovulación del Grupo II de la OMS que reciben tratamiento de primera línea para la estimulación ovárica

• Aconsejar a las mujeres con infertilidad anovulatoria del grupo II de la OMS que tengan un IMC igual o superior a 30 que pierdan peso. Informarles de que esto por sí solo puede restaurar la ovulación, mejorar su respuesta a los agentes de inducción de la ovulación y tener un impacto positivo en los resultados del embarazo.
• ofrecer a las mujeres con infertilidad anovulatoria del grupo II de la OMS uno de los siguientes tratamientos, teniendo en cuenta los posibles efectos adversos, la facilidad y el modo de uso, el IMC de la mujer y la monitorización necesaria:
  • citrato de clomifeno o
  • metformina
  • o una combinación de los anteriores
• en el caso de las mujeres que toman citrato de clomifeno, ofrecer un seguimiento ecográfico durante al menos el primer ciclo de tratamiento para asegurarse de que están tomando una dosis que minimiza el riesgo de embarazo múltiple
• para las mujeres que toman citrato de clomifeno, no continuar el tratamiento durante más de 6 meses
• las mujeres a las que se prescribe metformina deben ser informadas de los efectos secundarios asociados a su uso (como náuseas, vómitos y otros trastornos gastrointestinales).

En mujeres con trastornos de la ovulación del Grupo II de la OMS que se sabe que son resistentes al citrato de clomifeno:

• En mujeres con trastornos de la ovulación del Grupo II de la OMS que se sabe que son resistentes al citrato de clomifeno, considerar uno de los siguientes tratamientos de segunda línea, dependiendo de las circunstancias clínicas y de la preferencia de la mujer:
  • perforación ovárica laparoscópica o
  • tratamiento combinado con citrato de clomifeno y metformina si no se ha ofrecido ya como tratamiento de primera línea o
  • gonadotropinas
• a las mujeres con síndrome de ovario poliquístico que están siendo tratadas con gonadotropinas no se les debe ofrecer tratamiento con agonista de la hormona liberadora de gonadotropina concomitantemente porque no mejora las tasas de embarazo, y se asocia con un mayor riesgo de hiperestimulación ovárica

Amenorrea hiperprolactinémica - agonistas de la dopamina

• A las mujeres con trastornos ovulatorios debidos a hiperprolactinemia se les debe ofrecer tratamiento con agonistas dopaminérgicos como la bromocriptina. A la hora de prescribirlos, debe tenerse en cuenta la seguridad de su uso durante el embarazo y la minimización de costes.

Notas:

• los supositorios vaginales de progesterona a partir del segundo o tercer día del aumento de la temperatura corporal basal pueden utilizarse para corregir una deficiencia de la fase lútea.
• El clomifeno, que favorece la liberación de gonadotrofinas bloqueando los receptores hipotalámicos del estradiol, se utiliza con frecuencia para corregir la anovulación. El tratamiento se inicia al principio de la fase folicular.
• el crecimiento folicular sin ovulación falla implica la ausencia de la oleada de LH; la ovulación puede completarse mediante el uso de gonadotrofina coriónica humana - hCG - cuando el folículo alcanza los 18 cm de diámetro evaluado mediante ecografía.
• El clomifeno induce la ovulación en el 70% de las mujeres anovulatorias. La principal complicación es un mayor riesgo de embarazo múltiple. El moco cervical también puede volverse menos receptivo a los espermatozoides debido al efecto antiestrógeno.
• existen pruebas de que el tratamiento con clomifeno más dexametasona produjo una mejora significativa de la tasa de embarazo en comparación con el clomifeno solo, al igual que el clomifeno más el tratamiento previo con anticonceptivos orales combinados (2)
• la revisión muestra pruebas que apoyan la eficacia del tratamiento actual de primera línea, el clomifeno (2)

Referencia:

1. NICE (septiembre 2017).Problemas de fertilidad: evaluación y tratamiento.
2. Beck JI et al. Antiestrógenos orales y adyuvantes médicos para la subfertilidad asociada a la anovulación. Cochrane Database Syst Rev 2005;(1):CD002249