IECA y creatinina elevada en la enfermedad renal crónica

• Las directrices del BHS aconsejan que los IECA y los ARA se utilicen con precaución y bajo consejo de un especialista en presencia de "insuficiencia renal"
  
  
• las directrices anteriores del NICE aconsejaban que los IECA (o los ARA-II) se iniciaran bajo supervisión especializada en pacientes con una concentración plasmática de creatinina superior a 150 µmol/L; sin embargo, esto no se incluye en la directriz actual (2)
  
  
• existe el riesgo de que estos fármacos precipiten un fracaso renal agudo como consecuencia de una enfermedad vascular renal crítica bilateral no reconocida, al interrumpir la producción intrarrenal de angiotensina II que normalmente mantiene la TFG en presencia de una perfusión renal reducida
  
  
• incluso en ausencia de estenosis aterosclerótica de la arteria renal, los fármacos antihipertensivos pueden provocar una reducción de la TFG, al disminuir la perfusión renal; esto es especialmente probable en presencia de enfermedad renal, que afecta a la autorregulación del flujo sanguíneo renal
  
  
• a partir de qué nivel de deterioro de la TFG o de aumento de la concentración de creatinina debe buscarse el consejo de un especialista:
  • se ha recomendado consultar a un especialista si la concentración sérica de creatinina de un paciente aumenta un 30% o si su TFG estimada disminuye un 20% como consecuencia aparente del uso de IECA/ARA (1)
  • suspender los antagonistas del sistema renina-angiotensina si la concentración sérica de potasio aumenta a 6,0 mmol/litro o más y se han suspendido otros fármacos conocidos por favorecer la hiperpotasemia
  • tras la introducción o el aumento de la dosis de antagonistas del sistema renina-angiotensina, no modificar la dosis si la disminución del FG con respecto al valor basal previo al tratamiento es inferior al 25% o el aumento de la creatinina sérica con respecto al valor basal es inferior al 30%.
  • si se produce una disminución del FGe o un aumento de la creatinina sérica después de iniciar o aumentar la dosis de antagonistas del sistema renina-angiotensina, pero es inferior al 25% (FGe) o al 30% (creatinina sérica) del valor basal, repetir la prueba en 1-2 semanas. No modifique la dosis del antagonista del sistema renina-angiotensina si el cambio en la TFGe es inferior al 25% o el cambio en la creatinina sérica es inferior al 30%.
  • Si el cambio en la TFGe es igual o superior al 25%, o el cambio en la creatinina sérica es igual o superior al 30%:
    • investigar otras causas de deterioro de la función renal, como depleción de volumen o medicación concomitante (por ejemplo, AINE)
    • si no se encuentra ninguna otra causa para el deterioro de la función renal, suspender el antagonista del sistema renina-angiotensina o reducir la dosis a una dosis inferior tolerada previamente, y añadir una medicación antihipertensiva alternativa si es necesario
      
      
• las pruebas del estudio demostraron que, entre los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada y progresiva, la interrupción de los inhibidores del SRA no se asoció a una diferencia significativa entre grupos en la tasa de disminución a largo plazo del FGe (3)

Referencia:

1. The Renal Association (Mayo 2006).UK CKD Guidelines.
2. NICE (agosto de 2021). Enfermedad renal crónica: evaluación y tratamiento
3. Bhandari S et al. Inhibición del sistema renina-angiotensina en la enfermedad renal crónica avanzada. NEJM 3 de noviembre de 2022; DOI: 10.1056/NEJMoa2210639