Evaluación de hemorragias no programadas si se toman anticonceptivos hormonales

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El tratamiento de las mujeres con hemorragias no programadas en los primeros meses (es decir, 3-6 meses) después de iniciar un nuevo método anticonceptivo hormonal puede diferir del de las mujeres que siguen teniendo hemorragias no programadas a largo plazo o que presentan un cambio en el patrón de sangrado.

La historia clínica debe poner de manifiesto las posibles causas subyacentes (por ejemplo, Chlamydia trachomatis) y proporcionar una guía para la exploración, la investigación y las opciones de tratamiento más apropiadas.

En poblaciones comunitarias, el cáncer de endometrio es muy poco frecuente en mujeres en edad reproductiva que utilizan anticonceptivos hormonales o que no presentan factores de riesgo de cáncer de endometrio (como obesidad, síndrome de ovario poliquístico, uso de tamoxifeno o terapia estrogénica sin oposición). El cáncer de cuello uterino también es poco frecuente en esta población, especialmente en las mujeres que cumplen los Programas Nacionales de Cribado Cervical.

Todas las mujeres que utilizan anticonceptivos hormonales y presentan hemorragias no programadas deben ser evaluadas para identificar el riesgo de infecciones de transmisión sexual (ITS)

• Chlamydia trachomatis es la ITS bacteriana más común en el Reino Unido y, aunque hasta el 80% de las mujeres con C. trachomatis son asintomáticas, el sangrado anormal puede ser un síntoma de presentación.
  • los factores de riesgo de las ITS incluyen la edad inferior a 25 años, una nueva pareja sexual o más de una pareja en el último año
  • si se considera que existe riesgo de contraer una ITS, como mínimo debe excluirse C. trachomatis
    • se puede enviar un único frotis vaginal para realizar pruebas combinadas de C. trachomatis y Neisseria gonorrhoea mediante amplificación de ácidos nucleicos. Si se prefiere, los frotis vaginales pueden tomarse uno mismo. El análisis de orina ya no se recomienda para el cribado de ITS en mujeres.

A prueba de cribado cervical no es una prueba diagnóstica de cáncer. Debe comprobarse el historial de cribado cervical para asegurarse de que las mujeres participan en un Programa Nacional de Cribado Cervical. Esto puede haberse comprobado cuando se inició la anticoncepción hormonal, pero debe revisarse si una mujer presenta una hemorragia no programada. Se puede realizar un cribado cervical si se debe o se ha retrasado. No se han identificado pruebas que apoyen el cribado cervical si no se debe.

prueba de embarazo debe realizarse en mujeres sexualmente activas con sangrado problemático que utilicen anticoncepción hormonal. Sin embargo, no se identificó ninguna evidencia que sugiriera que el sangrado problemático en una mujer que ha estado utilizando métodos hormonales de forma consistente y correcta esté asociado con un mayor riesgo de embarazo.

¿Cuándo puede NO ser necesario un examen?

• es frecuente que se produzcan hemorragias no programadas en los 3 primeros meses tras el inicio de un nuevo método anticonceptivo hormonal.
  • El examen genital no es necesario si tras realizar una historia clínica no existen factores de riesgo de ITS, no hay síntomas concurrentes que sugieran causas subyacentes y la mujer participa en un Programa Nacional de Cribado Cervical. Algunas mujeres pueden estar contentas de continuar con el método después de esta evaluación inicial, pero debe planificarse un seguimiento, ya que puede persistir el sangrado, otros síntomas o preocupaciones.

¿Cuándo es necesario un examen?

• Siempre que haya habido un uso correcto y constante de la anticoncepción hormonal, se justifica un examen para visualizar el cuello uterino mediante un espéculo:
  • En caso de hemorragia persistente después de los 3 primeros meses de uso
  • En caso de nuevos síntomas o un cambio en el sangrado después de al menos 3 meses de uso de un método
  • Si la mujer no ha participado en un Programa Nacional de Cribado Cervical
  • A petición de la mujer
  • Después de una prueba fallida del tratamiento médico limitado disponible
  • Si hay otros síntomas como dolor, dispareunia o hemorragia postcoital (Nota: estos síntomas también justificarían un examen bimanual).

Notas:

• el límite de 3 meses se indica aquí sólo a título orientativo, ya que algunos métodos, en particular el SIU o el implante de progestágeno solo, pueden provocar hemorragias después de los 3 primeros meses de uso
  • la visualización del cuello uterino puede identificar afecciones cervicales (como pólipos o ectopia), que pueden justificar la derivación para un tratamiento adecuado. La mayoría de los casos de cáncer de cuello uterino se identifican mediante cribado. Sin embargo, la visualización del cuello uterino puede identificar el caso muy ocasional de cáncer de cuello uterino que puede presentarse con hemorragia vaginal anormal. En caso de sospecha de cáncer en la exploración, es necesario realizar un examen ginecológico y una colposcopia urgente.
    
    
• La guía del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) sobre el manejo de las mujeres con sangrado menstrual abundante recomienda un examen con espéculo y bimanual si hay síntomas adicionales (como sangrado intermenstrual o postcoital, dolor pélvico o síntomas de presión sugestivos de una anomalía estructural o histológica). Este consejo sobre los exámenes es apropiado para las mujeres con hemorragias no programadas que utilizan anticonceptivos hormonales
  
  
• siempre que se haya hecho un uso correcto y sistemático de la anticoncepción hormonal, se debe realizar un examen con espéculo a las mujeres que usan anticoncepción hormonal con hemorragia no programada si presentan: hemorragia persistente o un cambio en la hemorragia después de al menos 3 meses de uso; tratamiento médico fallido; si no han participado en un Programa Nacional de Cribado Cervical
  
  
• siempre que se haya hecho un uso correcto y sistemático de los anticonceptivos hormonales, además de un examen con espéculo, se debe realizar un examen bimanual a las mujeres que utilizan anticonceptivos hormonales con hemorragias no programadas si presentan otros síntomas (como dolor, dispareunia o hemorragias abundantes)
  
  
• en general, debe considerarse la posibilidad de realizar una biopsia endometrial en mujeres de edad > =45 años (o en mujeres de edad <45 años con factores de riesgo de cáncer de endometrio (por ejemplo, obesidad o síndrome de ovario poliquístico) que presenten un sangrado problemático persistente después de los 3 primeros meses de iniciar un método o que presenten un cambio en el patrón de sangrado
  
  
• el papel de los pólipos uterinos, los fibromas o los quistes ováricos como causa de hemorragias no programadas es limitado. No obstante, en todas las mujeres que utilizan anticonceptivos hormonales y presentan hemorragias imprevistas, si se sospecha una anomalía estructural de este tipo, puede estar indicada una ecografía transvaginal y/o una histeroscopia.

Referencia:

• 1) FSRH (2015). Sangrado problemático con anticoncepción hormonal.