Los prolapsos leves sin síntomas no suelen requerir tratamiento. Las pacientes con POP avanzado (estadio 3 ó 4) con pocos síntomas y que refieren pocas molestias o ninguna, pueden mantenerse en observación (1).
Se ofrece tratamiento a las mujeres con síntomas molestos causados por el prolapso.
Las opciones de tratamiento disponibles para el POP incluyen:
Tratamiento conservador.
- debe ofrecerse antes del tratamiento quirúrgico a las pacientes sintomáticas
- especialmente útil para
- grado leve de prolapso
- mujeres que desean tener más hijos
- mujeres frágiles y ancianas
- las que no desean o no son aptas para someterse a cirugía
- las opciones incluyen:
- entrenamiento muscular del suelo pélvico
- eficaz para mejorar los síntomas de POP leve a moderado
- se desconoce la eficacia del entrenamiento muscular del suelo pélvico más allá de los 12 meses
- uso de pesarios
- los pesarios vaginales más utilizados son: el pesario de anillo, el pesario de anillo con soporte, el pesario de Gellhorn y el pesario de donut
- el pesario de anillo o anillo con soporte es una buena primera opción para la mayoría de las pacientes, ya que son fáciles de insertar y extraer.
- Los pesarios Gellhorn o donut no se recomiendan para las mujeres sexualmente activas debido a la dificultad para extraerlos por sí solas.
- se puede utilizar el método de ensayo y error para encontrar el pesario adecuado para cada paciente
- se ha demostrado que el pesario junto con el entrenamiento muscular del suelo pélvico mejora tanto los síntomas POP como la calidad de vida que el ejercicio por sí solo
- las mujeres deben someterse a exámenes cada tres a seis meses para identificar complicaciones causadas por el uso de pesarios
- el uso continuado del pesario después de un año puede observarse en mujeres mayores de 65 años, en comorbilidad grave y para el mantenimiento de la continencia urinaria
- el pesario debe retirarse al menos una vez cada 6 meses para prevenir complicaciones pesarias graves (3)
- pueden ofrecerse a las pacientes consejos sobre el estilo de vida, aunque no están respaldados por la evidencia
- pérdida de peso
- minimizar los esfuerzos o el estreñimiento
- evitar levantar objetos pesados, toser o realizar ejercicios de alto impacto
Tratamiento quirúrgico
El objetivo de la cirugía es restaurar la anatomía pélvica normal, eliminar los síntomas del POP y normalizar la función intestinal, vesical y sexual.
- Alrededor de una de cada ocho mujeres con POP se somete a cirugía antes de los 80 años.
- El 13% de las personas operadas de prolapso se someterá a una nueva intervención en un plazo de cinco años y el 29% se someterá a otra intervención por prolapso genital o una afección relacionada en algún momento de su vida (2)
Debe considerarse la cirugía en pacientes
- con POP en estadio 2 en la exploración
- con síntomas que afectan a la vida diaria
- que hayan fracasado o rechazado otros tratamientos conservadores (2)
La cirugía puede realizarse
- por vía transvaginal - en alrededor del 80-90% de los casos
- transabdominalmente - mediante laparotomía o laparoscopia con o sin asistencia robótica
La reparación quirúrgica puede ser de tejido nativo (sin malla) o con malla sintética (2)
NICE ha establecido opciones para el tratamiento quirúrgico del prolapso de órganos pélvicos (3)
- debe ofrecerse la cirugía para el prolapso de órganos pélvicos a las mujeres cuyos síntomas no hayan mejorado con el tratamiento no quirúrgico o que lo hayan rechazado
- no debe ofrecerse la cirugía para prevenir la incontinencia en mujeres operadas de prolapso que no tengan incontinencia
- si prolapso uterino
- para las mujeres con prolapso uterino que no tienen ninguna preferencia sobre la preservación de su útero, NICE sugiere una opción de:
- histerectomía vaginal, con o sin fijación sacroespinosa vaginal con suturas o
- histeropexia sacroespinosa vaginal con suturas o
- reparación de Manchester
- opción de sacrohisteropexia con malla (abdominal o laparoscópica)
- para las mujeres con prolapso uterino que desean preservar su útero, NICE sugiere la opción de:
- histeropexia sacroespinosa vaginal con suturas o
- reparación de Manchester, a menos que la mujer desee tener hijos en el futuro
- opción de sacrohisteropexia con malla (abdominal o laparoscópica)
- cirugía del prolapso de la bóveda
- fijación sacroespinosa vaginal con suturas o
- sacrocolpopexia (abdominal o laparoscópica) con malla
- la colpocleisis debe considerarse en mujeres con prolapso de cúpula o uterino que no tengan intención de mantener relaciones sexuales vaginales con penetración y que presenten un estado físico que pueda aumentar el riesgo de complicaciones operatorias y postoperatorias
- cirugía de prolapso anterior
- reparación anterior sin malla a mujeres con prolapso de la pared vaginal anterior
- la inserción de una malla sintética de polipropileno o biológica en mujeres con prolapso de la pared vaginal anterior recurrente puede considerarse tras la revisión del MDT y la discusión con la mujer sobre los riesgos de la inserción de la malla
- y si el soporte apical es adecuado o está contraindicado un abordaje abdominal
- cirugía para prolapso posterior
- reparación vaginal sin malla
NOTA
El NICE afirma que la evidencia actual sobre la seguridad de la reparación con malla transvaginal del prolapso de la pared vaginal anterior o posterior muestra que existen preocupaciones serias pero bien reconocidas sobre la seguridad. La evidencia sobre la eficacia a largo plazo es inadecuada en calidad y cantidad. En consecuencia, las directrices del NICE establecen que si se va a realizar otro tipo de cirugía con malla, se debe informar a la mujer del tipo de malla que se va a utilizar y de si es permanente o no. También debe facilitarse a la mujer información escrita sobre el implante, incluido su nombre, fabricante, fecha de inserción y nombre y datos de contacto del cirujano implantador. Los detalles del procedimiento y sus posteriores resultados a corto y largo plazo también deben registrarse en un registro nacional (en la guía se detalla cómo hacerlo).
Referencia:
- Kuncharapu I, Majeroni BA, Johnson DW. Pelvic organ prolapse (Prolapso de órganos pélvicos). Am Fam Physician. 2010;81(9):1111-7
- Barber MD. Pelvic organ prolapse. BMJ. 2016;354:i3853
- NICE (abril de 2019). Incontinencia urinaria y prolapso de órganos pélvicos en mujeres: manejo.