Breve guía de prescripción de la terapia hormonal sustitutiva (THS)

Breve guía práctica de la THS

Régimen de THS de primera línea sugerido:

Riesgos y beneficios de la THS

• La seguridad de la THS depende en gran medida de la edad. Las mujeres sanas menores de 60 años no deben preocuparse por el perfil de seguridad de la THS (1)
• para la mayoría de las mujeres, los beneficios potenciales de la THS administrada por una indicación clara son muchos y los riesgos son pocos cuando se inicia dentro de los 10 años siguientes a la menopausia
• mejoran los síntomas de la menopausia, como los sofocos, los cambios de humor, los sudores nocturnos y la disminución de la libido (2)

Beneficios probados (1):

• control de los síntomas de la menopausia
• mantenimiento y mejora de la DMO (densidad mineral ósea) y reducción del riesgo de fracturas osteoporóticas
• reducción del riesgo de cardiopatía coronaria

Beneficios potenciales adicionales (1):

• enfermedad de Alzheimer cuando el estrógeno se inicia precozmente
• reducción del riesgo de cáncer colorrectal
• reducción del riesgo de DM de tipo 2 (diabetes mellitus).

Riesgos conocidos (1):

• cáncer de endometrio (si sólo se administran estrógenos cuando hay útero)
  • se reduce con la adición de progestágeno
  • el progestágeno continuo proporciona mejor protección a largo plazo que el cíclico
    
    
• TVP/EP: riesgo de fondo de 2-3, que es de 1,7 por 1.000 mujeres mayores de 50 años
  • mayor riesgo en los primeros 12 meses, este riesgo no se presenta con las no orales (parche, gel o spray)
  • el riesgo global de tromboembolismo venoso (TEV) se duplica aproximadamente en las mujeres que toman estrógenos orales
    • los niveles elevados de estrógenos orales se concentran en el hígado, lo que provoca la activación de los factores de coagulación y activación de la cascada renina-angiotensina-aldosterona. Además, los estrógenos orales (pero no los transdérmicos) inducen resistencia a la proteína C activada
    • por el contrario, los estudios no han mostrado ninguna asociación entre el riesgo de TEV y el uso de estrógenos transdérmicos (3)
    • las directrices recomiendan la THS transdérmica en lugar de la oral para las mujeres menopáusicas con mayor riesgo de TEV, incluidas las que tienen un IMC >30 kg/m2 (3)
      
      
• Enfermedad coronaria: posiblemente aumenta cuando se inicia la THS oral combinada en mujeres mayores (>60), o con enfermedad coronaria preexistente. Los 10 primeros años tras la menopausia = "ventana de oportunidad" cardiovascular

• Accidente cerebrovascular: aumenta cuando la THS oral se inicia en mujeres mayores (> 60 años).
• la THS oral que contiene estrógenos en dosis altas o bajas se asocia con un mayor riesgo de ictus isquémico, en comparación con las no usuarias
• los preparados transdérmicos que contienen dosis bajas de estrógenos no han demostrado estar asociados a este riesgo (3)
  
  
• cáncer de mama: probablemente aumenta ligeramente tras un mínimo de 5 años de uso de THS combinada, por encima de los 50 años - 3-4 casos adicionales por cada 1.000 mujeres. El riesgo asociado al estrógeno solo es mucho menor. La mortalidad no aumenta
• El riesgo de cáncer de mama es menor con la progesterona micronizada que con los progestágenos sintéticos.

NB la obesidad posmenopáusica o 2 o más unidades de alcohol al día se asocian a un mayor riesgo de cáncer de mama que 5 años de THS combinada

Tipo de progestágeno - uso de progesterona micronizada

• los progestágenos utilizados en la THS tienen perfiles biológicos y clínicos distintivos
  • pueden ser progesterona sintética, cuya estructura difiere de la progesterona natural, o progesterona natural micronizada (MP)
  • La MP puede prescribirse de forma continua o cíclica. El único preparado disponible actualmente en el Reino Unido es Utrogestan® (Besins Healthcare (UK) Ltd).

Riesgo de tromboembolismo venoso

• El riesgo de TEV es mayor en las mujeres que utilizan acetato de medroxiprogesterona que en las que toman otros progestágenos.
• el riesgo de TEV aumenta aproximadamente un 50% en mujeres que utilizan estrógenos más progestágenos sintéticos, en comparación con estrógenos orales solos
  • no parece existir este aumento del riesgo en las mujeres que toman MP natural (3)

Riesgo cardiovascular

• no existe riesgo cardiovascular con la MP
• La MP puede reducir la presión arterial

Riesgo de cáncer de mama

• se ha demostrado que la toma de estrógenos combinada con MP natural no se asocia a un mayor riesgo de cáncer de mama durante los primeros 5 años (3)
  • en las mujeres que tomaban THS durante más de 5 años, el riesgo de cáncer de mama era menor cuando se tomaba MP que cuando se tomaba un progestágeno sintético.

Protección endometrial:

• la progesterona natural oral, tomada de forma cíclica y continua, proporciona una protección endometrial comparable a la que proporcionan otros progestágenos.

Cómo prescribir la THS

El BMS sugiere un algoritmo para la elección de la THS (1):

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Sin embargo, también se ha sugerido que existen pruebas sólidas que demuestran que el estrógeno transdérmico en asociación con la progesterona micronizada podría representar el régimen óptimo de THS, especialmente en mujeres con riesgo de eventos cardiovasculares (2).

Sugiere que no se utilicen productos combinados porque

• hay menos flexibilidad si se quiere alterar la dosis de estrógenos
• todos contienen progestágenos más antiguos - no contienen MP

¿Por qué estrógenos transdérmicos en lugar de orales?

• El estrógeno oral aumenta el riesgo de TEV.
• Los estrógenos orales aumentan la globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG), por lo que reducen el índice de andrógenos libres (lo que disminuye aún más la libido).
• absorción menos fiable
• Más contraindicaciones (por ejemplo, obesidad, diabetes, enfermedad de la vesícula biliar, migraña) con el uso de estrógenos orales.

La hormona más importante en la THS es el estrógeno - mejor como 17 beta estradiol (2)

La dosis óptima para cada mujer debe administrarse para mejorar los síntomas y también para optimizar la salud ósea y cardiaca. Las mujeres pueden seguir tomando THS mientras los beneficios superen a los riesgos. Para la mayoría de las mujeres, esto significa que pueden seguir tomando THS para siempre (4). Deben someterse a una revisión anual.

Ya NO se trata de tomar la dosis más baja y durante el menor tiempo posible (2)

Notas detalladas:

• Parches
  • Evorel 25 / 50 / 75 / 100mcg parches dos veces por semana
  • Estradot 25 / 50 / 75 / 100mcg parches dos veces por semana (de menor tamaño)
  • Elleste 40 / 80mcg parches dos veces por semana
• Geles
  • Oestrogel 2-4 bombeos al día (NB: las mujeres jóvenes suelen necesitar más)
  • Sandrena gel 0,5 mg sobres
  • Sandrena gel 1mg sobres.
  • Lenzetto 103 pulverizaciones al día
• Las mujeres con útero también necesitan un progestágeno
  • administrar THS cíclica durante el primer año, más o menos, si tienen la menstruación
  • Los progestágenos continuos son mejores para la protección del endometrio.
  • las mujeres de cualquier edad pueden tomar THS continua (2)
  • pruebas recientes apoyan que la progesterona micronizada es el progestágeno de elección (2,3)
• Utrogestan
  • Cápsula de 100 mg cada noche como tratamiento continuo (autorizado para los días 1-25 pero más fácil de tomar cada noche)
  • 2 cápsulas de 100 mg cada noche durante 2 de las 4 semanas (autorizado para los días 15-26 pero más fácil de tomar durante 2 semanas)
  • puede administrarse por vía vaginal en noches alternas como continua y una cada noche durante 12-14 días cada mes como licencia cíclica.
  • No es un anticonceptivo. Sin embargo, si la mujer tiene amenorrea y toma Utrogestan de forma continuada, puede considerarse un anticonceptivo.
• Mirena - (sistema intrauterino)
  • Pros:
    • anticoncepción
    • menor riesgo de hemorragia
    • puede utilizarse con seguridad durante 5 años como protección endometrial (autorizado durante 4 años)
  • Contras:
    • efectos secundarios sistémicos en algunas mujeres (especialmente
      primeros 3-6/12)
    • puede producirse manchado en los primeros 3-6/12
    • no es la elección de todas las mujeres
    • no siempre disponible en atención primaria
• Estrógenos vaginales
  • cuando predominan los síntomas vaginales y/o vesicales de la atrofia urogenital, puede utilizarse estrógeno vaginal solo.
  • el estrógeno vaginal también puede ser necesario además para algunas mujeres que toman THS sistémica
  • los comprimidos y las cremas deben utilizarse por la noche durante 2 semanas (3 semanas para el pesario) y después dos veces por semana
  • las dosis de mantenimiento de dos veces por semana pueden continuarse a largo plazo; los síntomas reaparecen con frecuencia al interrumpir el tratamiento. La absorción sistémica es mínima y no se requiere progestágeno.

Colaboradora/revisora:

• Dra. Louise Newson, médico y especialista en menopausia (14 de julio de 2020)

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• Para más información sobre la THS y la menopausia, consulte los siguientes enlaces:
  • https://www.menopausedoctor.co.uk/
  • https://balance-app.com/

Antes de prescribir cualquier medicamento mencionado, debe consultarse el Resumen de las Características del Producto (RCP) correspondiente.

Referencia:

• Sociedad Británica de Menopausia. HRT - Guía (20 de febrero de 2020)
• Newson LR. Easy HRT prescribing guide. Primary Care Woman's Health Forum (consultado el 19 de febrero de 2020)
• Newson LR, Lass A. Efectividad del estradiol transdérmico y la progesterona natural micronizada para los síntomas de la menopausia. BJGP 2018; 68 (675): 499-500.
• Newson LR. Revisión de GPnotebook "guía práctica breve sobre THS" (14/7/2020).