Trombosis y terapia hormonal sustitutiva

La terapia hormonal posmenopáusica se ha asociado con un aumento de entre 2 y 3 veces en el riesgo de tromboembolia venosa (incluidas la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar) en estudios observacionales y ensayos clínicos de prevención secundaria.

Un estudio realizado por Grady et al (1) analizó cómo el uso de la terapia hormonal sustitutiva (THS) en mujeres con enfermedad coronaria influía en el riesgo de tromboembolia venosa. Este estudio reveló que la THS aumentaba el riesgo de tromboembolia venosa en mujeres mayores con enfermedad coronaria.

Estudio de la Iniciativa para la Salud de la Mujer:

En el estudio de la Iniciativa para la Salud de la Mujer se observó un riesgo relativo de 2,11 a los 5,2 años para la aparición de un episodio tromboembólico (comparando el grupo de estrógenos más progestágenos con el grupo de placebo) (2); esto supuso un aumento del riesgo absoluto de 18 casos por cada 10 000 mujeres al año.

En el ensayo sobre estrógenos de la Iniciativa para la Salud de la Mujer, las participantes fueron asignadas aleatoriamente para recibir estrógenos equinos conjugados (0,625 mg/día) o placebo (3):

• se inscribieron 10 739 mujeres de entre 50 y 79 años sin útero
• se notificaron casos de trombosis venosa profunda en 85 mujeres asignadas aleatoriamente a recibir estrógenos (2,3 por cada 1 000 personas-año) y en 59 asignadas aleatoriamente a recibir placebo (1,5 por cada 1 000 personas-año; razón de riesgo, 1,47; intervalo de confianza del 95 %, 1,06-2,06). El riesgo de tromboembolia venosa fue mayor durante los dos primeros años. No se observaron interacciones significativas entre el uso de estrógenos y la edad, el índice de masa corporal ni la mayoría de los demás factores de riesgo de tromboembolia venosa
• La comparación de estos resultados de la Iniciativa para la Salud de la Mujer (WHI) relativos al estrógeno con los resultados previos de la WHI sobre el estrógeno más progestina mostró que las razones de riesgo para el estrógeno más progestina eran significativamente más altas que las del estrógeno solo (P = 0,03)
• Los autores del estudio concluyeron que un aumento temprano del riesgo de tromboembolia venosa está asociado al uso de estrógenos, especialmente durante los dos primeros años, pero que este aumento del riesgo es menor que el observado con el uso de estrógenos más progestágenos (3)

Un estudio danés (2003-2021; n = 40 241 casos emparejados con 201 205 sin enfermedad trombótica) observó que la THS oral, en comparación con la no utilización, se asociaba con un mayor riesgo de tromboembolia venosa (HR para la TEV, 1,6, IC del 95 %: 1,5-1,8; para el ictus isquémico, 1,3; 1,2-1,4; y para el infarto de miocardio, 1,2; 1,1-1,3), independientemente de la dosis o la duración del tratamiento (4):

• no se observó un aumento de los riesgos trombóticos con la terapia transdérmica

El NICE afirma, con respecto a la TRH y la tromboembolia venosa (5)

• explique a las mujeres que:
  
  
  • el riesgo de tromboembolia venosa (TEV) aumenta con la TRH oral en comparación con el riesgo de la población general
    
    
  • el riesgo de TEV asociado a la TRH es mayor con las preparaciones orales que con las transdérmicas
    
    
  • el riesgo asociado a la TRH transdérmica administrada en dosis terapéuticas estándar no es mayor que el riesgo de la población general
    
    
    
• se debe considerar la TRH transdérmica en lugar de la oral para las mujeres menopáusicas con un riesgo elevado de TEV, incluidas aquellas con un IMC superior a 30 kg/m².
  
  
• Se debe considerar la posibilidad de derivar a las mujeres menopáusicas con alto riesgo de TEV (por ejemplo, aquellas con antecedentes familiares importantes de TEV o con trombofilia hereditaria) a un hematólogo para su evaluación antes de plantearse la TRH.

Una declaración conjunta de sociedades señaló que (6):

En comparación con las mujeres que no siguen una THM, la THM por vía oral aumenta el riesgo de tromboembolia venosa. Sin embargo, no existe un mayor riesgo de tromboembolia venosa asociado a la THM transdérmica en comparación con las mujeres que no siguen una THM. Asimismo, los datos de grandes estudios observacionales y de estudios de casos y controles sugieren que es poco probable que la progesterona micronizada y la didrogesterona aumenten el riesgo de trombosis venosa en comparación con otros progestágenos.

Referencia:

• (1) Grady D et al (2000). La terapia de sustitución hormonal posmenopáusica aumenta el riesgo de enfermedad tromboembólica venosa. Estudio sobre el corazón y la terapia de sustitución con estrógenos y progestágenos. Ann Intern Med, 132, 689-96.
• (2) Grupo de redacción de los investigadores de la Iniciativa para la Salud de la Mujer. Riesgos y beneficios del estrógeno más progestágeno en mujeres posmenopáusicas sanas. Resultados principales del ensayo controlado aleatorizado de la Iniciativa para la Salud de la Mujer. JAMA 2002; 288:321-333.
• (3) Curb JD et al. Trombosis venosa y estrógeno equino conjugado en mujeres sin útero. Arch Intern Med 2006;166:772-80.
• (4) Berggreen J, Pourhadi N, Wood-Kurland H, Løkkegaard E, Torp-Pedersen C, Meaidi A et al. Terapia hormonal menopáusica actual y enfermedad trombótica: estudio nacional de casos y controles anidado. BMJ 2026; 394: e100688.
• (5) NICE (noviembre de 2015). Menopausia: diagnóstico y tratamiento
• (6) Declaración conjunta de BDeclaración conjunta de la MS, el IMS, la EMAS, el RCOG y la AMS sobre la terapia hormonal menopáusica (THM) y el riesgo de cáncer de mama, en respuesta a las recomendaciones del Comité de Evaluación de Riesgos de Farmacovigilancia de la EMA de mayo de 2020