Terapia de sustitución hormonal

La terapia de sustitución hormonal tiene como objetivo reponer el estrógeno en la mujer posmenopáusica y, de este modo, contrarrestar los efectos adversos de la falta de estrógeno.

• Esto reviste especial importancia, ya que la indicación principal del uso de la TRH es aliviar los molestos síntomas vasomotores asociados a la menopausia y mejorar la calidad de vida (1)
• Por lo tanto, sus objetivos son bastante diferentes a los de la anticoncepción, para la que se utilizan esteroides artificiales en dosis elevadas con el fin de suprimir la ovulación. La TRH utiliza esteroides más «naturales» y en dosis más bajas.

El tipo adecuado de TRH depende de los siguientes factores:

• si la mujer se ha sometido o no a una histerectomía
  • en las mujeres que aún conservan el útero, debe incluirse un progestágeno para evitar las consecuencias de una exposición prolongada al estrógeno sin oposición
  • a las mujeres que se han sometido a una histerectomía se les ofrece una terapia basada únicamente en estrógenos (1).
• el estado menopáusico
  • A las mujeres en perimenopausia se les debe ofrecer una terapia secuencial con estrógenos diarios y progestágenos cíclicos, mientras que a las mujeres posmenopáusicas se les puede ofrecer una terapia combinada continua con estrógenos y progestágenos diarios
• Preferencia por el tipo de tratamiento: oral o no oral
• antecedentes médicos
• medicación actual (1)

La tibolona, que se utiliza como alternativa terapéutica posmenopáusica a la THS, es un preparado esteroideo sintético oral con acciones estrogénicas, androgénicas y progestogénicas (2).

Un estudio ha demostrado que el aumento del riesgo de cáncer de mama asociado a la TRH es similar, independientemente de si la TRH se toma por vía oral (se ingiere) o se administra mediante parches, geles o implantes (3,4)

En el Reino Unido, aproximadamente 1 de cada 16 mujeres que nunca han utilizado la TRH son diagnosticadas de cáncer de mama entre los 50 y los 69 años.

Esto equivale a 63 casos de cáncer de mama por cada 1 000 mujeres. Durante el mismo periodo (entre los 50 y los 69 años), tras 5 años de uso de la TRH, el estudio estimó:

• unos 5 casos adicionales de cáncer de mama por cada 1 000 mujeres que utilizan TRH a base de estrógenos solos
• unos 14 casos adicionales de cáncer de mama por cada 1 000 mujeres que utilizan estrógenos combinados con progestágenos durante parte de cada mes (TRH secuencial)
• unos 20 casos adicionales de cáncer de mama por cada 1 000 mujeres que utilizan una TRH a base de estrógenos combinados con progestágenos a diario (TRH continua) Estos riesgos corresponden a 5 años de uso de la TRH.

El número de casos adicionales de cáncer de mama mencionado anteriormente se duplicaría aproximadamente si la TRH se utilizara durante 10 años en lugar de 5.

No se observó un aumento del riesgo de cáncer de mama asociado al uso de preparados vaginales de estrógenos (2)

La MHRA ha declarado (4):

• Todas las formas de TRH sistémica se asocian a un exceso significativo de incidencia de cáncer de mama, independientemente del tipo de estrógeno o progestágeno o de la vía de administración (oral o transdérmica)
• El aumento del riesgo es escaso o nulo con el uso actual o previo de la TRH durante menos de un año; sin embargo, existe un mayor riesgo con el uso de la TRH durante más de un año
• El riesgo de cáncer de mama aumenta aún más cuanto mayor es la duración del uso de la TRH
• El riesgo de cáncer de mama es menor tras interrumpir la TRH que durante su uso actual, pero sigue siendo mayor en las mujeres que han dejado de utilizarla hace más de 10 años, en comparación con las mujeres que nunca la han utilizado
• El riesgo de cáncer de mama es mayor con la TRH combinada de estrógenos y progestágenos que con la TRH solo de estrógenos
• En el caso de las mujeres que utilizan la TRH durante períodos de duración similares, el número total de cánceres de mama relacionados con la TRH hasta los 69 años es similar, tanto si la TRH se inicia a los 40 como a los 50 años
• El estudio no encontró pruebas de que el uso de dosis bajas de estrógenos aplicadas directamente por vía vaginal para tratar los síntomas locales tuviera algún efecto sobre el riesgo de cáncer de mama

Cabe señalar, no obstante, que la Sociedad Británica de Menopausia (BMS), la Sociedad Internacional de Menopausia (IMS), la Sociedad Europea de Menopausia y Andropausia (EMAS), el Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos (RCOG) y la Sociedad Australasiática de Menopausia (AMS) han publicado una aclaración sobre la evidencia relativa al riesgo de cáncer de mama asociado a la terapia hormonal menopáusica (MHT), en respuesta a las recomendaciones de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) —el organismo regulador central de medicamentos en Europa— —Comité de Evaluación de Riesgos de Farmacovigilancia, del 11 al 14 de mayo de 2020, que se produjo a raíz de un metaanálisis realizado por el Grupo Colaborativo sobre Factores Hormonales en el Cáncer de Mama (CGHFBC) publicado en The Lancet el 30 de agosto de 2019 (5)

• Interpretación de la evidencia sobre el riesgo de cáncer de mama asociado a la terapia hormonal menopáusica (THM) (5)
  • los resultados del metaanálisis del CGHFBC concuerdan con el análisis de los datos observacionales sobre el riesgo de cáncer de mama y la THM que figura en las directrices del NICE de 2015
  • Los resultados del metaanálisis del CGHFBC deben explicarse a las mujeres al analizar los beneficios y riesgos de la THM. No obstante, las conversaciones sobre el riesgo de cáncer de mama asociado a la THM también deben incluir los resultados de los ensayos aleatorizados controlados con placebo del estudio WHI y de los amplios estudios observacionales del E3N, que informaron sobre el riesgo de cáncer de mama en las usuarias de progesterona micronizada y didrogesterona en comparación con otros progestágenos. Ninguno de estos dos últimos estudios se incluyó en el metaanálisis del CGHFBC
  • los datos del WHI publicados recientemente mostraron una disminución significativa del riesgo de diagnóstico de cáncer de mama con la THM a base de estrógenos solos y una reducción significativa de la mortalidad por cáncer de mama en comparación con el placebo
    • las mujeres que tomaban una THS combinada de estrógenos y progestágenos presentaban un mayor riesgo de cáncer de mama en comparación con el placebo, en consonancia con las conclusiones de las directrices del NICE, pero no mostraron diferencias significativas en la mortalidad por cáncer de mama en comparación con el placebo
  • los estudios observacionales del E3N sugirieron un menor riesgo de cáncer de mama en las usuarias de progesterona micronizada y didrogesterona en comparación con las usuarias de otros progestágenos
  • La declaración conjunta destaca que
    • «Las recomendaciones sobre el riesgo de cáncer de mama asociado a la THS deben tener en cuenta los resultados de los ensayos aleatorizados del WHI y los datos observacionales sobre la progesterona micronizada y la didrogesterona del estudio E3N, así como los del metaanálisis del CGHFBC»
  • La declaración conjunta concluyó (5): «Creemos que los resultados del metaanálisis del CGHFBC deben explicarse a las mujeres al analizar los beneficios y riesgos de la THS. Sin embargo, los debates sobre el riesgo de cáncer de mama asociado a la THS también deberían incluir los resultados de los ensayos aleatorizados controlados con placebo del WHI y los amplios estudios observacionales del E3N, que informaron sobre el riesgo de cáncer de mama en las usuarias de progesterona micronizada y didrogesterona en comparación con otros progestágenos. Ninguno de estos dos últimos estudios se incluyó en el metaanálisis del CGHFBC».

En lo que respecta a la atrofia urogenital, el NICE afirma (6):

• ofrecer estrógenos vaginales a las mujeres con atrofia urogenital (incluidas aquellas que siguen una TRH sistémica) y continuar el tratamiento durante el tiempo que sea necesario para aliviar los síntomas
  • considerar el uso de estrógenos vaginales para las mujeres con atrofia urogenital en las que la TRH sistémica esté contraindicada, tras consultar con un profesional sanitario especializado en la menopausia
  • si el estrógeno vaginal no alivia los síntomas de la atrofia urogenital, considerar la posibilidad de aumentar la dosis tras consultar con un profesional sanitario con experiencia en la menopausia

Considerar la administración de suplementos de testosterona para las mujeres menopáusicas con bajo deseo sexual si la TRH por sí sola no resulta eficaz (5).

Referencia:

1. Currie H, Cochrane R. Opciones actuales en el tratamiento de los síntomas de la menopausia. Prescriber 2010;21(13)
2. Hickey M, Elliott J, Davison SL. Terapia de sustitución hormonal. BMJ. 2012;344:e763
3. Grupo Colaborativo sobre Factores Hormonales en el Cáncer de Mama. Tipo y momento de la terapia hormonal menopáusica y riesgo de cáncer de mama: metaanálisis de participantes individuales de la evidencia epidemiológica mundial. The Lancet. Publicado el 29 de agosto de 2019.
4. MHRA (agosto de 2019). Terapia hormonal sustitutiva y riesgo de cáncer de mama
5. Declaración conjunta de BMS, IMS, EMAS, RCOG y AMS sobre la terapia hormonal menopáusica (MHT) y el riesgo de cáncer de mama, en respuesta a las recomendaciones del Comité de Evaluación de Riesgos de Farmacovigilancia de la EMA de mayo de 2020
6. NICE. Menopausia: identificación y tratamiento. Guía NG23 del NICE. Publicada en noviembre de 2015, última actualización en noviembre de 2024

*Contenido original elaborado por la Dra. Louise Newson