Preparativos y regímenes

Los preparados de THS consisten en estrógenos diarios a los que se añade, si es necesario, progesterona secuencial (régimen cíclico) o diaria (régimen combinado continuo) (1).

• Los estrógenos (estradiol, estradiol 17β, estrona o estrógeno equino conjugado) pueden administrarse por vía oral, intravaginal o transdérmica.
  • Las dosis de estrógenos por vía oral son un orden de magnitud superiores a las de la vía transdérmica. Esto se debe a que los preparados orales se absorben a través del intestino y de la circulación portal hepática, donde la mayor parte del estrógeno se elimina por metabolismo de primer paso.
• El progestágeno puede administrarse por vía oral, transdérmica o mediante un dispositivo intrauterino (1).

Los parches permiten la absorción de hormonas a través de la piel hasta la circulación sistémica. Este patrón de absorción evita el hígado, por lo que el nivel de hormona en sangre es más constante que por vía oral.

Los implantes de estradiol vienen en dosis de 25, 50 y 100 mg y pueden insertarse en los tejidos grasos subcutáneos. También existen implantes de testosterona que algunos ginecólogos recomiendan para mejorar la libido.

En las mujeres no histerectomizadas se debe añadir progestágeno durante 12 días al mes para reducir el riesgo de cáncer de endometrio. Si se administran 12 días, la dosis diaria de progestágeno puede ser bastante baja, mientras que un progestágeno de menor duración exige dosis más altas.

La razón por la que se desea una dosis baja de progestágeno es que algunas mujeres notan efectos secundarios relacionados con el progestágeno a dosis más altas, por ejemplo, irritabilidad, senos llenos, hinchazón abdominal.

Se presenta un algoritmo sugerido para la prescripción de THS (2):

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Notas (2):

• elección de la THS
  • La elección de la THS para un individuo depende de un equilibrio global entre la indicación, el perfil riesgo-beneficio, los efectos secundarios y la conveniencia. Prescribir la menor dosis eficaz de THS durante el menor tiempo posible.

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• Riesgos asociados a la THS (1)
  • La THS no aumenta el riesgo cardiovascular cuando se inicia antes de los 60 años.
  • La THS no está contraindicada en mujeres con factores de riesgo CVS controlados de forma óptima (por ejemplo, hipertensión, diabetes).
  • considerar la THS transdérmica en mujeres con un mayor riesgo de TEV de base, incluidas aquellas con un IMC superior a 30 kg/m2, ya que la THS oral se asocia a un mayor riesgo de tromboembolismo venoso.
  • La THS sólo con estrógenos (TE) se asocia a un cambio escaso o nulo en el riesgo de cáncer de mama; la THS combinada con estrógenos y progestágenos (CET) puede asociarse a un aumento del riesgo de cáncer de mama; sin embargo, esta última es necesaria en mujeres con útero.
• Parches frente a preparados orales
  • los parches son más caros que los preparados orales, pero pueden ser adecuados para pacientes con alto riesgo de TEV (p. ej., aquellas con un IMC superior a 30 kg/m2) - considere remitir a un hematólogo a aquellas pacientes con alto riesgo (fuertes antecedentes familiares de TEV o trombofilia hereditaria) para que las evalúe antes de considerar la THS
  • Las vías transdérmicas evitan el efecto de primer paso por el hígado y no se asocian a un aumento de las lipoproteínas de baja densidad, trombosis venosa o ictus. Los parches administran un nivel más estable de hormona, lo que puede ser útil en afecciones desencadenadas por niveles fluctuantes, como la migraña.

Referencias:

• (1) Hickey M, Elliott J, Davison SL.Terapia hormonal sustitutiva. BMJ. 2012;344:e763.
• (2) Comité conjunto de prescripción de Derbyshire. Menopause Management Guideline (consultado el 13 de marzo de 2019).