Terapia hormonal sustitutiva

El objetivo de la terapia hormonal sustitutiva es reemplazar los estrógenos en la mujer posmenopáusica e invertir así los efectos adversos de la falta de estrógenos.

• Esto es especialmente importante, ya que la principal indicación de la THS es aliviar los molestos síntomas vasomotores asociados a la menopausia y mejorar la calidad de vida (1).
• los objetivos, por lo tanto, son bastante diferentes a los de la anticoncepción, para la que se utilizan altas dosis de esteroides artificiales con el fin de suprimir la ovulación. La THS utiliza esteroides más "naturales" y en dosis más bajas.

El tipo adecuado de THS depende de los siguientes factores

• si se ha sometido o no a una histerectomía
  • en las mujeres que aún conservan el útero, debe incluirse un progestágeno para evitar las consecuencias de una exposición prolongada a estrógenos sin oposición
  • a las mujeres que se han sometido a una histerectomía se les propone un tratamiento basado únicamente en estrógenos (1).
• el estado menopáusico
  • a las mujeres perimenopáusicas se les debe ofrecer una terapia secuencial con estrógenos diarios y progestágenos cíclicos, mientras que a las mujeres posmenopáusicas se les puede ofrecer una terapia combinada continua con estrógenos diarios y progestágenos diarios
• preferencia por el tipo de tratamiento: oral o no oral
• antecedentes médicos
• medicación actual (1)

La tibolona, que se utiliza como alternativa terapéutica posmenopáusica a la THS, es un preparado oral de esteroides sintéticos con acciones estrogénicas, androgénicas y progestogénicas (2).

Un estudio ha demostrado que el aumento del riesgo de cáncer de mama con la THS es similar tanto si la THS se toma por vía oral (ingestión) como si se administra mediante parches, geles o implantes (3,4).

En el Reino Unido, aproximadamente 1 de cada 16 mujeres que nunca utilizan THS son diagnosticadas de cáncer de mama entre los 50 y los 69 años.

Esto equivale a 63 casos de cáncer de mama por cada 1000 mujeres. En el mismo periodo (entre 50 y 69 años), con 5 años de uso de THS, el estudio estimó

• unos 5 casos adicionales de cáncer de mama por cada 1.000 mujeres que utilizan THS con estrógenos solos
• unos 14 casos adicionales de cáncer de mama por cada 1.000 mujeres que utilizaban estrógenos combinados con progestágenos durante parte de cada mes (THS secuencial)
• unos 20 casos adicionales de cáncer de mama por cada 1.000 mujeres que utilizan THS combinada con estrógenos y progestágenos a diario (THS continua) Estos riesgos corresponden a 5 años de uso de THS.

Las cifras de casos adicionales de cáncer de mama mencionadas anteriormente se duplicarían aproximadamente si la THS se utilizara durante 10 años en lugar de 5.

No se observó un aumento del riesgo de cáncer de mama asociado al uso de preparados vaginales de estrógenos (2)

La MHRA ha declarado (4):

• Todas las formas de THS sistémica se asocian a un exceso significativo de incidencia de cáncer de mama, independientemente del tipo de estrógeno o progestágeno o de la vía de administración (oral o transdérmica).
• El riesgo aumenta poco o nada con el uso actual o previo de THS durante menos de 1 año; sin embargo, el riesgo aumenta con el uso de THS durante más de 1 año.
• El riesgo de cáncer de mama aumenta aún más con el uso prolongado de THS.
• El riesgo de cáncer de mama es menor tras la interrupción de la THS que durante el uso actual, pero sigue aumentando en las ex usuarias de THS durante más de 10 años en comparación con las mujeres que nunca han utilizado THS.
• El riesgo de cáncer de mama es mayor con la THS combinada de estrógenos y progestágenos que con la THS de estrógenos solos.
• Para las mujeres que utilizan THS durante periodos similares, el número total de cánceres de mama relacionados con la THS a los 69 años es similar si la THS se inicia a los 40 o a los 50 años.
• El estudio no encontró pruebas de que el uso de dosis bajas de estrógenos aplicadas directamente por vía vaginal para tratar síntomas locales tenga efectos sobre el riesgo de cáncer de mama.

Tenga en cuenta que la Sociedad Británica de Menopausia (BMS), la Sociedad Internacional de Menopausia (IMS), la Sociedad Europea de Menopausia y Andropausia (EMAS), Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) y Australasian Menopause Society (AMS) han publicado una aclaración de las pruebas sobre el riesgo de cáncer de mama con la terapia hormonal menopáusica (THM) en respuesta a las recomendaciones de la Agencia Europea del Medicamento (EMA) - el organismo regulador de medicamentos de Europa central- Comité de Evaluación de Riesgos de Farmacovigilancia del 11 al 14 de mayo de 2020 que siguió a un metaanálisis del Grupo de Colaboración sobre Factores Hormonales en el Cáncer de Mama (CGHFBC) publicado en la revista The Lancet el 30 de agosto de 2019 (5).

• Interpretación de la evidencia sobre el riesgo de cáncer de mama con la terapia hormonal menopáusica (THM) (5)
  • los hallazgos del metaanálisis del CGHFBC concuerdan con el análisis de los datos observacionales sobre el riesgo de cáncer de mama y la THM de la guía NICE 2015
  • los hallazgos del metaanálisis del CGHFBC deben explicarse a las mujeres cuando se discutan los beneficios y los riesgos de la THM. Sin embargo, las discusiones sobre el riesgo de cáncer de mama con THM también deben incluir los hallazgos de los ensayos aleatorizados controlados con placebo del WHI y los grandes estudios observacionales E3N, que informaron sobre el riesgo de cáncer de mama en usuarias de progesterona micronizada y dydrogesterona en comparación con otros progestágenos. Ninguno de estos dos últimos estudios se incluyó en el metaanálisis del CGHFBC
  • los datos recientemente publicados del WHI mostraron una disminución significativa del riesgo de diagnóstico de cáncer de mama con THM de estrógenos solos y una reducción significativa de la mortalidad por cáncer de mama en comparación con el placebo
    • las mujeres que tomaron THM combinada de estrógenos y progestágenos presentaron un mayor riesgo de cáncer de mama en comparación con el placebo, de acuerdo con las conclusiones de la guía NICE, pero no mostraron diferencias significativas en la mortalidad por cáncer de mama en comparación con el placebo
  • los estudios observacionales E3N sugirieron un menor riesgo de cáncer de mama en las usuarias de progesterona micronizada y dydrogesterona en comparación con las usuarias de otros progestágenos
  • la declaración conjunta destaca que
    • "Las recomendaciones sobre el riesgo de cáncer de mama con THM deben tener en cuenta los resultados de los ensayos aleatorizados del WHI y los datos observacionales sobre progesterona micronizada y dydrogesterona del estudio E3N, así como los del metaanálisis del CGHFBC"
  • la declaración conjunta concluía (5): "Creemos que los resultados del metaanálisis del CGHFBC deben explicarse a las mujeres cuando se hable de los beneficios y riesgos de la THM. Sin embargo, las discusiones sobre el riesgo de cáncer de mama con THM también deberían incluir los hallazgos de los ensayos aleatorizados controlados con placebo del WHI y los grandes estudios observacionales E3N, que informaron sobre el riesgo de cáncer de mama en usuarias de progesterona micronizada y dydrogesterona en comparación con otros progestágenos. Ninguno de estos dos últimos estudios se incluyó en el metaanálisis del CGHFBC".

Con respecto a la atrofia urogenital, NICE afirma (6):

• ofrecer estrógenos vaginales a las mujeres con atrofia urogenital (incluidas las que reciben THS sistémica) y continuar el tratamiento durante el tiempo necesario para aliviar los síntomas
  • considerar el estrógeno vaginal para las mujeres con atrofia urogenital en las que la THS sistémica esté contraindicada, tras pedir consejo a un profesional sanitario experto en menopausia
  • si el estrógeno vaginal no alivia los síntomas de la atrofia urogenital, considere la posibilidad de aumentar la dosis tras consultar a un profesional sanitario experto en menopausia

Considerar la suplementación con testosterona para mujeres menopáusicas con bajo deseo sexual si la THS por sí sola no es eficaz (5).

Referencia:

1. Currie H, Cochrane R. Opciones actuales en el tratamiento de los síntomas de la menopausia. Prescriptor 2010;21(13)
2. Hickey M, Elliott J, Davison SL.Terapia hormonal sustitutiva. BMJ. 2012;344:e763
3. Grupo de colaboración sobre factores hormonales en el cáncer de mama. Type and timing of menopausal hormone therapy and breast cancer risk: individual participant meta-analysis of the worldwide epidemiological evidence. The Lancet. Publicado el 29 de agosto de 2019.
4. MHRA (agosto de 2019). Terapia hormonal sustitutiva y riesgo de cáncer de mama.
5. Declaración conjunta de BMS, IMS, EMAS, RCOG y AMS sobre la terapia hormonal menopáusica (THM) y el riesgo de cáncer de mama en respuesta a las recomendaciones del Comité de Evaluación de Riesgos de Farmacovigilancia de la EMA en mayo de 2020.
6. NICE (noviembre de 2015). Menopausia: diagnóstico y manejo