THS tópica en el tratamiento de los síntomas urogenitales

Los estrógenos se utilizan para el tratamiento de los síntomas urogenitales (por ejemplo, sequedad vaginal, dispareunia como consecuencia de la sequedad vaginal, infección urinaria recurrente y polaquiuria y tenesmo vesical). Las alternativas de tratamiento son

• estrógenos vaginales a dosis bajas, como el estriol (crema, pesario o gel) y/o sistémicos (orales o transdérmicos).
• NICE establece que con respecto al tratamiento de la atrofia urogenital (1)
  • Personas sin antecedentes de cáncer de mama
    • ofrecer estrógenos vaginales a las personas con síntomas genitourinarios asociados a la menopausia (incluidas las que utilizan THS sistémica) y revisar periódicamente
    • al comentar la opción del estrógeno vaginal, explicar que
      • los efectos adversos graves son muy raros
      • debe revisarse su tratamiento
      • los síntomas suelen reaparecer cuando se interrumpe el tratamiento con estrógenos vaginales, pero puede reiniciarse si es necesario
      • los estrógenos vaginales se absorben localmente: una cantidad mínima se absorbe en el torrente sanguíneo (en comparación con la THS sistémica), pero es poco probable que tenga un efecto significativo en todo el organismo
    • cuando alguien opta por el estrógeno vaginal, tomar una decisión compartida con la persona sobre si utilizar una crema, gel, comprimido, pesario o anillo de estrógeno
      • aconsejar a las personas con síntomas genitourinarios asociados a la menopausia que los estrógenos vaginales pueden utilizarse solos o en combinación con humectantes o lubricantes no hormonales
      • para las personas con síntomas genitourinarios en las que los preparados de estrógenos vaginales estén contraindicados, o para las personas que prefieran no utilizar estrógenos vaginales, considerar los humectantes o lubricantes vaginales no hormonales
    • considerar la prasterona vaginal para los síntomas genitourinarios si los estrógenos vaginales o los humectantes o lubricantes no hormonales han resultado ineficaces o no se toleran
    • considerar el ospemifeno como tratamiento oral para los síntomas genitourinarios, si el uso de tratamientos de aplicación local no resulta práctico, por ejemplo, debido a una discapacidad
    • para el uso de estrógenos vaginales en personas con síntomas genitourinarios y vejiga hiperactiva, véase la sección sobre elección de medicamentos para la vejiga hiperactiva, en la guía del NICE sobre el tratamiento de la incontinencia urinaria y el prolapso de órganos pélvicos en mujeres
    • para el uso de estrógenos vaginales en personas con síntomas genitourinarios e infecciones urinarias recurrentes, véanse las recomendaciones sobre estrógenos en la guía del NICE sobre infecciones urinarias recurrentes (ITU)
  • Personas con antecedentes personales de cáncer de mama
    • ofrecer humectantes o lubricantes no hormonales a las personas con antecedentes personales de cáncer de mama y síntomas genitourinarios asociados a la menopausia
    • considerar el uso de estrógenos vaginales en personas con antecedentes personales de cáncer de mama y síntomas genitourinarios que han continuado a pesar de haber probado tratamientos no hormonales
      • el estrógeno vaginal puede utilizarse en combinación con una crema hidratante no hormonal o un lubricante
    • en el caso de las personas que actualmente reciben inhibidores de la aromatasa como tratamiento adyuvante del cáncer de mama, se debe trabajar con un especialista en cáncer de mama para identificar opciones de tratamiento para los síntomas genitourinarios que han continuado a pesar de haber probado tratamientos no hormonales
    • al evaluar la seguridad de los estrógenos vaginales para una persona en relación con la recurrencia del cáncer de mama, tenga en cuenta todo lo siguiente
      • los factores generales de riesgo de recurrencia del cáncer de mama de la persona
      • se desconoce si los estrógenos vaginales afectan a los riesgos de recurrencia del cáncer de mama
      • el estrógeno vaginal se absorbe localmente, y parte de él se absorbe en el torrente sanguíneo, pero en comparación con el estrógeno de la THS sistémica, la cantidad es mínima
    • en el caso de las personas con antecedentes personales de cáncer de mama con receptores de estrógenos negativos, hay que reconocer que es poco probable que los estrógenos absorbidos sistémicamente al tomar estrógenos vaginales aumenten el riesgo de recurrencia del cáncer de mama, por lo que es probable que sean seguros
    • las personas con antecedentes personales de cáncer de mama con receptores de estrógenos positivos deben saber que
      • se desconoce si cualquier estrógeno absorbido sistémicamente por la toma de estrógenos vaginales podría aumentar el riesgo de recurrencia del cáncer de mama y
      • los adyuvantes que bloquean los receptores de estrógenos en las células cancerosas (por ejemplo, el tamoxifeno) reducirían cualquier impacto potencial de este tipo
• para cualquier persona que haya recibido algún tratamiento para los síntomas genitourinarios asociados a la menopausia, véanse las recomendaciones sobre la revisión del tratamiento

No ofrecer de forma rutinaria inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN) o clonidina como tratamiento de primera línea para los síntomas vasomotores solos (1).

Notas:

• la mejoría puede tardar varios meses, y los síntomas pueden reaparecer si se interrumpe el tratamiento
  
  
• a menudo es necesario un tratamiento a largo plazo. Si la mujer no desea tomar THS sistémica o no tolera la THS sistémica, puede ser preferible una dosis baja de estrógenos vaginales.
  
  
• no deberían producirse efectos endometriales, y no se necesita un progestágeno con estos preparados de baja dosis
  
  
• aconsejar a las mujeres que utilizan terapia estrogénica tópica que se pongan en contacto con su médico si experimentan cualquier sangrado vaginal
  
  
• el tratamiento debe revisarse al menos una vez al año - "los efectos sistémicos de los estrógenos se minimizan utilizando la dosis más baja eficaz para controlar los síntomas; la dosis puede aumentarse siguiendo el consejo de un profesional sanitario experto en menopausia si el control de los síntomas no es adecuado. El tratamiento se continúa durante el tiempo necesario para aliviar los síntomas y se revisa inicialmente a los 3 meses, y después al menos una vez al año" (2)
  
• si no hay mejoría sintomática con el tratamiento hormonal, debe considerarse otra causa subyacente de los síntomas (por ejemplo, dermatitis, vulvodinia).

Tenga en cuenta que estos productos pueden dañar los preservativos de látex y los diafragmas.

Estrógenos tópicos - las opciones incluyen (2):

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Iniciar y controlar el tratamiento con estrógenos tópicos (3)

• utilizar la dosis eficaz más baja para minimizar la absorción sistémica - por ejemplo, pesarios o cremas o geles diarios durante las dos primeras semanas y luego reducir a dos veces por semana
• es habitual que los pesarios y las cremas produzcan más flujo vaginal, lo que puede ser un efecto secundario ventajoso en mujeres sexualmente activas
• los preparados tópicos de estrógenos vaginales revierten los cambios atróficos urogenitales y pueden aliviar los síntomas urinarios asociados
• una revisión del Grupo de Colaboración sobre Factores Hormonales en el Cáncer de Mama (4) "...Sin embargo, parece haber poco riesgo con los preparados tópicos de estrógenos vaginales, que limitan la exposición sistémica".
• uso de estrógenos vaginales tras el diagnóstico de cáncer de mama
  • en un estudio de cohortes de 49.237 mujeres con cáncer de mama, se observó que no había pruebas de un aumento de la mortalidad específica por cáncer de mama precoz con el uso de terapia estrogénica vaginal en comparación con el no uso de terapia hormonal sustitutiva tras el diagnóstico de cáncer de mama (5)
• el máximo beneficio con estos productos suele alcanzarse al cabo de unos 1-3 meses, pero en algunas mujeres puede tardar hasta 1 año. El tratamiento con estrógenos tópicos debe continuarse durante el tiempo que sea necesario para aliviar los síntomas, ya que éstos suelen reaparecer tras la interrupción del tratamiento (1) - dado que la absorción sistémica de estrógenos a partir de las dosis recomendadas de estrógenos tópicos es muy pequeña (es decir, aproximadamente 1 año de terapia tópica contiene la misma dosis que la toma de un único comprimido de terapia hormonal sustitutiva [THS] oral), es poco probable que se asocie a los efectos adversos descritos con el uso de THS sistémica.

Colaborador/Revisor:

• Dra. Louise Newson, médico de cabecera y especialista en menopausia (14 de julio de 2020)

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• Para más información sobre la THS y la menopausia, consulte los siguientes enlaces:
  • https://www.menopausedoctor.co.uk/
  • https://balance-app.com//

Todas las directrices del NICE deben consultarse junto con la información de prescripción específica (Resumen de las Características del Producto) de cada uno de los medicamentos citados.

Referencia:

1. NICE (Noviembre 2024). Menopausia: diagnóstico y tratamiento
2. British National Formulary (BNF) (5 de noviembre de 2023)
3. Al-Baghdadi O, Ewies AA; Topical estrogen therapy in the management of postmenopausal vaginal atrophy: an up-to-date overview. Climacteric. 2009 Abr;12(2):91-105
4. Grupo de colaboración sobre factores hormonales en el cáncer de mama.Tipo y momento de la terapia hormonal menopáusica y riesgo de cáncer de mama: metaanálisis de participantes individuales de la evidencia epidemiológica mundial.Lancet. 2019 Sep 28;394(10204):1159-1168.
5. McVicker L, Labeit AM, Coupland CAC, et al. Uso de terapia estrogénica vaginal y supervivencia en mujeres con cáncer de mama. JAMA Oncol. Publicado en línea el 2 de noviembre de 2023. doi:10.1001/jamaoncol.2023.4508