Anemia (en el embarazo)

El valor medio mínimo de hemoglobina aceptado por la Organización Mundial de la Salud es de 11,0 g/dl (a nivel del mar). Una mujer con niveles de hemoglobina inferiores a este valor que se produzcan durante el embarazo tiene, por definición, anemia en el embarazo.

La anemia en el embarazo es más frecuente en pacientes que ya están anémicas en el momento de la concepción, por ejemplo, pacientes con hemoglobinopatías, mala alimentación, con antecedentes de menorragia. Las mujeres con embarazo múltiple son más propensas a desarrollar anemia.

Durante el periodo prenatal, la estimación de la Hb se realiza de forma rutinaria en las semanas 28, 32 y 36 del embarazo. Una anemia ferropénica mostrará un nivel bajo de hierro sérico y una capacidad total de fijación del hierro elevada, con una película microcítica hipocrómica y una ferritina sérica baja.

La anemia ferropénica es la causa más común de anemia en el embarazo; se cree que la ferropenia es la causa del 90% de las anemias en el Reino Unido, y se calcula que el 24,4% de las mujeres embarazadas padecen anemia en algún momento del periodo prenatal (1).

• en el Reino Unido, la anemia en el embarazo se define como hemoglobina <110 g/L en el primer trimestre, y hemoglobina <105 g/L en el segundo y tercer trimestres (2,3)

El tratamiento depende de la causa y la gravedad de la anemia

• Anemia ferropénica en el embarazo: el hallazgo de una hemograma microcítico hipocrómico (si no se debe a otra causa, como una hemoglobinopatía hereditaria) debe impulsar el tratamiento sustitutivo con hierro (4).
  • NICE sugiere que (3):
    • Se debe ofrecer a las mujeres embarazadas el cribado de la anemia. El cribado debe realizarse al principio del embarazo (en la primera cita) y a las 28 semanas, cuando se realicen otros análisis de sangre. De este modo, si se detecta anemia, habrá tiempo suficiente para tratarla.
    • deben investigarse los niveles de hemoglobina fuera del rango normal del Reino Unido para el embarazo (es decir, 11 g/100 ml en el primer contacto y 10,5 g/100 ml a las 28 semanas) y considerar la administración de suplementos de hierro si está indicado
  • La deficiencia leve de hierro se trata con suplementos de hierro a dosis bajas, por ejemplo, sulfato ferroso 200 mg al día. Considerar también la administración de suplementos de ácido fólico debido a una posible deficiencia concurrente de folato.
  • si la respuesta al hierro oral es mala o no se tolera, puede ser necesario administrar hierro parenteral. La administración debe realizarse en un lugar que disponga de medios de reanimación en caso de reacción anafiláctica.
• Anemia por déficit de folatos en el embarazo: es la segunda anemia más frecuente en el embarazo. Puede ser un importante factor de confusión al utilizar el VCM como guía para el tratamiento, ya que la deficiencia de folato provoca una anemia macrocítica y, por tanto, puede "ocultar" la deficiencia de hierro.
  • ácido fólico 5 mg al día es la dosis de ácido fólico utilizada para tratar una anemia por déficit de folato
• si se produce una anemia grave cerca de la fecha prevista del parto, puede ser necesario tratarla con una transfusión de sangre

Notas:

• la anemia fisiológica se produce en el embarazo porque el volumen sanguíneo aumenta en mayor medida que la masa de glóbulos rojos, lo que provoca una reducción de la viscosidad de la sangre y da lugar a una anemia dilucional
  • la importancia de una disminución de la Hb durante el embarazo, que indica una expansión sana del volumen plasmático, se reconoce desde hace tiempo (5)
• un estudio de cohortes reveló que la mortalidad perinatal más baja se asociaba a una concentración de hemoglobina materna registrada entre 9 y 11 g/dl (5)
  • los autores sugirieron que, basándose en los resultados del estudio, es poco probable que la administración sistemática de suplementos de hierro a las mujeres con una Hb más baja de 9,0 g/dL o más mejore la tasa de mortalidad perinatal, aunque dicha intervención puede reportar beneficios maternos
    • los resultados de estos estudios se basan en una población generalmente bien alimentada y es más probable que una hemoglobina reducida durante el embarazo a valores entre 9 y 11 g/dL indique una buena respuesta al embarazo que una verdadera anemia ferropénica
    • en los países en vías de desarrollo, una carencia grave de hierro unida a un fallo en la expansión del volumen plasmático podría dar lugar a valores de Hb más bajos similares, pero con un pronóstico desfavorable, por lo que las conclusiones no deberían extenderse a sus poblaciones sin estudiar más a fondo cómo distinguir mejor cuál de estos dos procesos predomina en un individuo concreto
  • la asociación entre el mayor peso al nacer (6) y la menor mortalidad perinatal cuando la Hb más baja durante el embarazo se sitúa entre 9 y 11 g/dL suele sorprender a quienes están acostumbrados a la definición original de anemia en el embarazo de la OMS, una concentración de Hb <11 g/dL
    
    

Referencia:

1. Barroso F, Allard S, Kahan BC, et al. Prevalencia de la anemia materna y sus predictores: un estudio multicéntrico. Revista Europea de Obstetricia y Ginecología y Biología Reproductiva. 2011;159(1):99-105.
2. Pavord S, Daru J, Prasannan N, et al. Directrices del Reino Unido sobre el manejo de la deficiencia de hierro en el embarazo. Br J Haematol. 2019.
3. NICE (marzo de 2016). Atención prenatal para embarazos sin complicaciones.
4. Doctor (23 de agosto de 2005): 22-23.
5. Little MP et al. Concentración de hemoglobina en el embarazo y mortalidad perinatal: un estudio de cohortes basado en Londres. Am J Obstet Gynecol 2005;193:220-6.
6. Steer PJ.Concentración de hemoglobina materna y peso al nacer, Am J Clin Nutr 2000;71 (5 Suppl):1285S-1287S