Evaluación, investigación y diagnóstico de la deficiencia de B12

• Clínica.
• Diagnóstico de la anemia megaloblástica:
  • Hemograma: anemia macrocítica; puede producirse una trombocitopenia secundaria a una megacariopoyesis ineficaz.
  • hemograma: macrocitosis, neutrófilos hipersegmentados
  • Médula ósea: megaloblástica, eritropoyesis, metamielocitos gigantes.
• Medición de los niveles de B12 / folato: en la deficiencia de B12, los niveles de folato en los eritrocitos son bajos (la B12 es necesaria para la síntesis), pero el folato sérico suele ser normal o elevado (1).
• Medición de la absorción de B12 - prueba de Schilling - actualmente se realiza muy raramente (2).
• Anticuerpos anti-factor intrínseco (anti-IF) en suero:
  • positivos en aproximadamente el 50% de los pacientes con anemia perniciosa (1)
  • la presencia de factor intrínseco (FI) es diagnóstica de anemia perniciosa, pero la negatividad de los anticuerpos anti-factor intrínseco no excluye la anemia perniciosa (debido a la baja sensibilidad de la prueba (50-60%)
  • muy específico pero poco sensible
• Anticuerpos anti-células parietales gástricas (GPC) en suero:
  • se observan en el 95% de los casos de anemia perniciosa y, aunque existe un solapamiento con otras enfermedades autoinmunes y con individuos normales, un resultado negativo hace que la anemia perniciosa sea poco probable (1)
  • razonablemente sensible pero no tan específico como los anticuerpos anti-IF
    • en una revisión se afirma que no se recomiendan las pruebas de anticuerpos anti-células parietales gástricas debido a su especificidad variable del 50-100% (2)
• Una prueba positiva de anticuerpos anti-CPG y/o anti-FI debe repetirse.
• Otras investigaciones para ayudar a definir la causa de la deficiencia de vitamina B12:
  • pruebas de la función tiroidea y anticuerpos antitiroideos
  • prueba de la enfermedad celíaca
    • transglutaminasa tisular (tTG)
  • pruebas de malabsorción generalizada (si los síntomas lo sugieren) - las pruebas fecales generalmente sólo las solicita un gastroenterólogo/tras consejo gastroenterológico
    • suero
      • calcio y vitamina D
      • folato
      • ferritina
    • fecal
      • grasas
      • elastasa
• La excreción urinaria de metilmalonil CoA aumenta en caso de deficiencia de B12 - la B12 es la coenzima en la reacción de conversión de metilmalonil CoA en succinil CoA.

Notas:

• El cuadro clínico es el factor más importante en la valoración de los resultados de la vitamina B12 sérica. No es posible establecer puntos de corte definitivos para la deficiencia clínica y subclínica (1).
  • la prueba mide la vitamina B12 total, no la metabólicamente activa
  • los niveles no se correlacionan fácilmente con los síntomas clínicos, aunque los pacientes con niveles de vitamina B12 <100ng/l casi siempre tienen evidencia clínica o metabólica de deficiencia de vitamina B12, y <150ng/l suelen tenerla
  • en la mayoría de los pacientes con deficiencia de vitamina B12 clínicamente significativa, el nivel sérico está por debajo de 200ng/L, pero puede haber deficiencia de vitamina B12 clínicamente significativa incluso cuando los niveles están en el rango normal, especialmente en pacientes de edad avanzada (1)
  • cerca de un tercio de los pacientes con deficiencia de vitamina B12 pueden no presentar macrocitosis (2)

Referencia

1. NICE. Deficiencia de vitamina B12 en mayores de 16 años: diagnóstico y tratamiento. Directriz NICE NG239. Publicada en marzo de 2024.
2. Mohamed M, Thio J, Thomas RS, Phillips J. Anemia perniciosa. BMJ. 2020 Apr 24;369:m1319. doi: 10.1136/bmj.m1319. PMID: 32332011.