La carencia de vitamina B12 suele tratarse con suplementos de vitamina B12.
- Si los niveles de B12 son especialmente bajos, se debe administrar B12 intramuscular y remitir al paciente a hematología:
- tratamiento de la anemia perniciosa y otras anemias macrocíticas con afectación neurológica - 1000 mcg en días alternos hasta que no haya mejoría, después 1000mcg cada 2 meses
- tratamiento de la anemia perniciosa y otras anemias macrocíticas sin afectación neurológica - 1000 mcg x 3 por semana durante 2 semanas, después 1000 mcg cada 2-3 meses (ver BNF para más detalles)
- Si los niveles de B12 están en el límite, la respuesta a la B12 oral puede ser diagnóstica y el tratamiento debe discutirse con el departamento local de hematología:
- tratamiento de vitamina B12 de origen dietético, cianocobalamina 50-150 mcg diarios en 1-3 dosis divididas
Por lo general, los pacientes se sienten mejor entre 24 y 48 horas después de iniciar el tratamiento, momento en el que se establece una hemopoyesis normal en la médula. El recuento de reticulocitos en sangre suele aumentar al cabo de una semana, al igual que el recuento de plaquetas, que puede repuntar temporalmente hasta niveles anormalmente altos. La respuesta puede ser más lenta si existe una enfermedad coexistente.
En general, los pacientes que presentan consecuencias hematológicas y/o neurológicas significativas deben ser tratados con prontitud y eficacia con una reposición de vitamina B12 por vía parenteral; la eficacia del tratamiento oral puede verse comprometida si la causa de la deficiencia es un estado de malabsorción (1,2).
Se resume un algoritmo de tratamiento más detallado (1,2,3):
Si vit B12 sérica > 180 entonces nivel normal: no se necesitan más investigaciones (2)
Si hay síntomas neurológicos y deficiencia de B12:
- si atrofia óptica de Leber o ambliopía tabáquica entonces:
- hidroxocobalamina 1000 mcg IM en días alternos hasta que no haya mejoría, después 1000mcg cada 2 meses de por vida e investigar la causa subyacente
- si neuropatía periférica entonces:
- hidroxocobalamina 1000 mcg IM en días alternos hasta que no haya mejoría, después 1000mcg cada 2 meses de por vida e investigar la causa subyacente.
Si vit B12 sérica > 150 y asintomática entonces:
- vuelva a comprobar el nivel sérico de vit B12 al cabo de 2 meses
- si el nivel repetido sigue siendo bajo, una proporción significativa de estos pacientes desarrollará deficiencia sintomática de vitamina B12 en el futuro. Existe la opción de:
- (1) controlar el nivel de vitamina B12 cada 6 meses durante 12 meses y después anualmente o
- (2) tratar con suplementos orales de vitamina B12 y monitorizar el nivel sérico de vitamina B12 y el recuento sanguíneo completo después de 2-3 meses para ver si mejora - esta es la opción de tratamiento inicial que probablemente se emplee más en el ámbito de la atención primaria para la deficiencia asintomática de vitamina B12 que la monitorización sola.
- Nota: esta opción se explica con más detalle a continuación
Si Vit B12 sérica < 150 y macrocitosis +/- anemia [si pancitopenia discutir con hematólogo].
- si hay evidencia de anemia perniciosa (anti-GPC [células parietales gástricas] o especialmente anti-IF [factor intrínseco] Abs positivo) entonces
- hidroxocobalamina 1000mcg IM 3x/semana durante 2 semanas y después cada 3 meses de por vida - se infiere el diagnóstico de AP (anemia perniciosa)
- nota: en anemia perniciosa existen pruebas de que el tratamiento con altas dosis de vitamina B12 por vía oral tomada diariamente tiene una eficacia similar en la mejora de los síntomas y los parámetros hematológicos de la deficiencia de B12 - sin embargo, no se prefiere para el tratamiento inicial de pacientes con síntomas graves debido a la posibilidad de una respuesta más lenta en comparación con la inyección intramuscular
- se ha afirmado que la terapia oral puede utilizarse para el tratamiento de mantenimiento a largo plazo en la anemia perniciosa (3)
- con una adecuada reposición de B12:
- el recuento de reticulocitos suele aumentar y alcanza su máximo en una semana
- en 8 semanas - resolución de la anemia y normalización de la macrocitosis
- si hay afectación neurológica, la recuperación suele ser más lenta y menos predecible
- si no hay evidencia de anemia perniciosa:
- considerar otras causas de deficiencia de vitamina B12, por ejemplo, malabsorción, fármacos, dieta.
- si malabsorción: Hidroxocobalamina 1000mcg IM 1-3x/semana (dependiendo de la gravedad de la deficiencia) durante 2 semanas y después cada 3 meses de por vida (2)
- si es dietética: probar con vit B12 oral 50- 100mcg diarios y volver a comprobar la vit B12 sérica y el FBC (para ver si se ha corregido el MCV +/- anemia) después de 2 meses (2)
- si no hay evidencia de deficiencia de vitamina B12 relacionada con malabsorción, fármacos o dieta, reevaluar si se han considerado otras causas de macrocitosis y/o anemia no relacionadas con deficiencia de vitamina B12, por ejemplo, disfunción hepática, deficiencia de folatos, hipotiroidismo, hemólisis, mielodisplasia, fármacos antimetabolitos, etc.
- Si se excluye lo anterior, considere el tratamiento con vit B12 50-100mcg PO al día y vuelva a comprobar la vit B12 sérica y el FBC (para ver si MCV +/- anemia se ha corregido) después de 2 meses. Si sigue sin haber respuesta, pruebe con hidroxocobalamina 1000mcg IM 1-3 veces por semana (dependiendo de la gravedad de la deficiencia) durante 2 semanas, vuelva a comprobar el FBC y la vit B12 después de 4 semanas y considere la posibilidad de remitir al paciente al hematólogo (2).
Si vit B12 sérica < 150 y NO (macrocitosis +/- anemia) entonces:
- considerar tratamiento con vit B12 50-100mcg PO al día y volver a comprobar vit B12 sérica y FBC después de 2 meses O
- hidroxocobalamina 1000mcg IM 1-3x/semana (dependiendo de la gravedad de la deficiencia) durante 2 semanas y después cada 3 meses de por vida.
La transfusión de sangre rara vez está indicada para una deficiencia de vitamina B12, excepto en caso de anemia grave o cuando coexisten otras causas de anemia, como hemorragias. La transfusión conlleva el peligro de sobrecarga de líquidos, sobre todo en los ancianos (1).
Tratamiento de la carencia asintomática de vitamina B12 (2):
- el tratamiento de los pacientes con un déficit de vitamina B12 aparentemente asintomático suscita un gran debate
- estos pacientes suelen tener una vitamina B12 sérica >150ng/l
- vale la pena confirmar la "deficiencia" repitiendo el nivel sérico de vitamina B12 (cuidado: el sistema informático del laboratorio puede rechazar automáticamente las solicitudes de niveles de vitamina 12 en un plazo de 42 días desde la solicitud anterior; deje claro en el formulario de solicitud por qué está repitiendo la prueba en un plazo corto)
- si el nivel repetido sigue siendo bajo, una proporción significativa de estos pacientes desarrollará una deficiencia sintomática de vitamina B12 en el futuro. Por lo tanto, hay dos opciones:
- (1) controlar el nivel de vitamina B12 cada 6 meses durante 12 meses y después anualmente o
- (2) tratar con suplementos orales de vitamina B12 y monitorizar el nivel sérico de vitamina B12 y el recuento sanguíneo completo al cabo de 2 ó 3 meses para ver si mejora; ésta es la opción de tratamiento inicial que probablemente se emplee más en el ámbito de la atención primaria para la deficiencia asintomática de vitamina B12 que la monitorización sola.
- una estrategia inicial de tratamiento de estos pacientes con suplementos parenterales de vitamina B12 parecería un tanto torpe (2)
Los profesionales sanitarios que prescriben productos de vitamina B12 a pacientes con alergia conocida al cobalto deben aconsejar a los pacientes que estén atentos a los signos y síntomas de la sensibilidad al cobalto y tratarlos según proceda (4):
- existe evidencia en la literatura de reacciones de sensibilidad al cobalto tras la administración de vitamina B12
- la sensibilidad al cobalto puede presentarse con síntomas cutáneos como la dermatitis alérgica de contacto crónica o subaguda
- la alergia al cobalto también puede desencadenar una erupción de tipo eritema multiforme
- el uso de vitamina B12 no está contraindicado en pacientes con alergia al cobalto que sólo presenta síntomas cutáneos
- no obstante, cuando se constate una reacción alérgica grave previa en pacientes con alergia conocida al cobalto, deberá realizarse una evaluación individual de los beneficios y riesgos antes de iniciar el tratamiento
- los productos de hidroxocobalamina que están indicados en el tratamiento de intoxicaciones por cianuro conocidas o sospechadas están excluidos de estas precauciones, considerando que se trata de una urgencia médica en la que el beneficio potencialmente vital del tratamiento superaría el riesgo de reacción alérgica
Consejos para los profesionales sanitarios (4):
- Las reacciones de sensibilidad al cobalto se presentan típicamente con síntomas cutáneos de dermatitis alérgica de contacto crónica o subaguda. Con poca frecuencia, la alergia al cobalto puede desencadenar una reacción de tipo eritema multiforme. La aparición de los síntomas puede ser inmediata o retardada hasta 72 horas después de la administración.
- se estima que la alergia al cobalto afecta a entre el 1 y el 3% de la población general
- si se producen reacciones del tipo de la sensibilidad al cobalto, evaluar los beneficios y riesgos individuales de continuar el tratamiento y, si es necesario continuar, asesorar a los pacientes sobre el manejo adecuado de los síntomas
- notificar las sospechas de reacciones adversas a medicamentos al sistema de la Tarjeta Amarilla (https://yellowcard.mhra.gov.uk/)
Notas:
- si se asocian niveles bajos de folato en eritrocitos y es improbable una deficiencia dietética, remitir para excluir estados inflamatorios crónicos o de malabsorción
- las pruebas derivadas de estudios limitados sugieren que altas dosis de vitamina B12 oral pueden ser tan eficaces como la administración intramuscular para obtener respuestas hematológicas y neurológicas a corto plazo en pacientes con deficiencia de vitamina B12 (1)
- no es necesario monitorizar los niveles séricos de vitamina B12 en pacientes que reciben tratamiento con vitamina B12 parenteral 3 veces al mes (2)
- se ha sugerido añadir ácido fólico 5 mg PO al día durante 4 semanas en pacientes con anemia debida a deficiencia de vitamina B12. Esto evita la posibilidad de inducir una deficiencia de folato como consecuencia del aumento de la producción normoblástica de glóbulos rojos que debería producirse tras proporcionar una fuente de vitamina B12 previamente deficiente (2).
- la hidroxocobalamina ha sustituido a la cianocobalamina como forma de vitamina B12 de elección para la terapia parenteral: se retiene en el organismo durante más tiempo que la cianocobalamina (2)
- la justificación del tratamiento de pacientes con niveles aparentemente asintomáticos pero significativamente reducidos (<150 ng/l) de vitamina B12 en suero es que algunos de estos pacientes muestran pruebas bioquímicas de deficiencia subclínica de vitamina B12, por ejemplo, niveles elevados de homocisteína y ácido metilmalónico en plasma, y algunos desarrollarán problemas sintomáticos si no se tratan
- los pacientes tratados con terapia de repleción oral necesitan que se controle su respuesta inicial al tratamiento con niveles de vitamina B12 después de 2-3 meses, seguidos de pruebas de 6-12 meses para asegurar una respuesta continua
- se recomienda inicialmente la gastroscopia en pacientes diagnosticados de anemia perniciosa para el diagnóstico de gastritis atrófica y para su evaluación
Referencia: