Inicio de la warfarina

Consulte las directrices locales antes de prescribir.

Ejemplo de orientación:

El tratamiento con enoxaparina se administra hasta que se consigue una anticoagulación adecuada con warfarina. En situaciones en las que se requiera anticoagulación terapéutica con heparina y el tratamiento con enoxaparina no sea adecuado (por ejemplo, en insuficiencia renal con CrCl < 30ml/min), puede ser necesaria una infusión de heparina.

• si es necesaria una infusión de heparina, administrar heparina (25.000u/24h con solución salina al 0,9% en una bomba de jeringa). Controlar los efectos con el tiempo de coagulación caolín-cefalina (objetivo 1,5-2,5 veces el control).
• para la mayoría de las indicaciones, la HNF ha sido sustituida por las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), aunque la HNF puede ser preferible cuando se desee un inicio de acción más rápido, por ejemplo en la embolia pulmonar de alto riesgo (1)
• una vez que la evaluación clínica haya demostrado la indicación del tratamiento con heparina, debe evaluarse la historia médica y farmacológica del paciente y deben realizarse análisis de sangre basales, incluyendo recuento de plaquetas, análisis de coagulación (para comprobar que la relación APTT basal es normal), urea, electrolitos y pruebas de función hepática. Estos análisis pueden revelar contraindicaciones o factores de riesgo de hemorragia, como anemia, trombocitopenia, insuficiencia renal o coagulopatía (por ejemplo, debida a una enfermedad hepática grave).
• debe realizarse un recuento basal de plaquetas para evaluar el posible desarrollo posterior de trombocitopenia inducida por heparina, una complicación importante del uso de heparina
• la dosis baja de HNF (5.000 unidades internacionales [UI] cada 8-12 horas mediante inyección subcutánea), administrada como profilaxis de la tromboembolia venosa, no requiere monitorización del índice APTT; tampoco la infusión de dosis baja para la prevención de la coagulación en catéteres arteriales periféricos (1)

Si se requiere una anticoagulación rápida, debe iniciarse la administración de warfarina en dosis de 5 mg o 10 mg una vez al día durante 2 días y volver a medir el cociente internacional normalizado (INR) al tercer día (2).

• Sin embargo, en las personas con fibrilación auricular no es necesario conseguir la anticoagulación rápidamente; una pauta de carga lenta es segura y consigue la anticoagulación terapéutica en la mayoría de las personas en 3-4 semanas.

La dosis inicial debe ser inferior (5 mg) cuando haya una mayor sensibilidad a la warfarina (por ejemplo, bajo peso corporal, tratamiento farmacológico que aumente la sensibilidad a la warfarina; por ejemplo, algunos antibióticos, insuficiencia cardiaca, insuficiencia hepática, tiempo de protrombina basal prolongado).

• también debe considerarse una dosificación más prudente cuando la warfarina se introduce en los 7-10 días siguientes a la intervención quirúrgica. La heparina prolonga el tiempo de protrombina, pero en los pacientes que toman heparina y warfarina al inicio del tratamiento, el INR puede utilizarse para dosificar la warfarina sin interrumpir la heparina, siempre que el cociente APTT esté dentro o por debajo del intervalo terapéutico para la heparina (1).

La warfarina tarda unos 3 días en actuar, pero puede iniciarse al mismo tiempo; en esta tabla de ejemplo se considera el uso de una dosis inicial de 10 mg (3,4)

Compruebe los siguientes factores de riesgo (3,4):

• Edad>70 años
• Peso <60 kg
• Deterioro hepático
• Aumento del riesgo de hemorragia (otras causas)
• Albúmina baja <36g/L
• Alimentación parenteral
• Medicamentos que interactúan
• Antecedentes de hemorragia significativa

Este régimen se recomienda cuando se desea una anticoagulación rápida Y el paciente no presenta los factores de riesgo antes mencionados.

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La heparina debe suspenderse cuando el INR sea superior a 2.

Control del INR (5):

• diariamente, o en días alternos, hasta que se encuentre dentro del intervalo terapéutico (normalmente entre 2,0 y 3,0, idealmente 2,5) en dos ocasiones consecutivas.
  • nota: aunque el INR puede medirse cada día después de iniciar la warfarina, sólo puede obtenerse un INR significativo 3-4 días después de iniciar el tratamiento
• después, dos veces por semana durante 1-2 semanas, seguidas de mediciones semanales hasta que al menos dos mediciones del INR estén dentro del intervalo terapéutico
• después, en función de la estabilidad del INR, a intervalos más largos (por ejemplo, hasta cada 12 semanas, si se acuerda localmente). Una vez que se ha establecido una dosis estable de warfarina que controla el INR, rara vez se requieren cambios en la dosis.

Debe informarse al laboratorio de coagulación de que un paciente toma tanto heparina como warfarina, ya que es necesario modificar el ensayo del INR.

También hay regímenes disponibles para iniciar la anticoagulación en un entorno comunitario para pacientes con fibrilación auricular (4) - un ejemplo de "régimen de inicio lento de warfarina" está vinculado.

Notas (6):

• para pacientes ambulatorios que no requieren anticoagulación rápida:
  • un régimen de carga lenta es seguro y consigue una anticoagulación terapéutica en la mayoría de los pacientes en 3-4 semanas. Esto parece evitar la sobreanticoagulación y las hemorragias asociadas a la carga rápida.
• para pacientes que requieren un inicio rápido de la anticoagulación oral:
  • los regímenes que comienzan con dosis de 5 mg o una dosis única de 10 mg seguida de dosis de 5 mg pueden ser preferibles a los regímenes que comienzan con dosis repetidas de 10 mg en determinados grupos de pacientes, por ejemplo, ancianos (>60 años), personas con enfermedad hepática o insuficiencia cardiaca y personas con alto riesgo de hemorragia.

El NICE ha actualizado su guía de evaluación tecnológica de apixabán, dabigatrán, edoxabán y rivaroxabán para la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con FA. Aunque las indicaciones autorizadas no han cambiado, el NICE subraya ahora la importancia de mantener una discusión informada sobre los riesgos y beneficios relativos de cada DOAC antes de iniciar el tratamiento, y de discutir los riesgos y beneficios de cambiar de warfarina a un DOAC dado, teniendo en cuenta su nivel de control del INR. antes de proceder a un cambio. (7,8,9,10)

Referencia:

1. Guía SIGN 129.Antitrombóticos: indicaciones y manejo (última actualización junio 2013). Disponible: http://www.sign.ac.uk/assets/sign129.pdf
2. Prescribers' Journal (1997), 37(3),173-9.
3. Wirral University Teaching Hospital NHS Trust. Oral Anticoagulants (VKA and DOAC) Guidelines for prescribing, monitoring and management.
4. Br J Clin Pharmacol 1998 Ago;46(2):157-61
5. Servicio de Farmacia Especializada del NHS (octubre de 2017). Sugerencias para la monitorización de fármacos en adultos en Atención Primaria.
6. Baglin TP et al. Comité Británico de Estándares en Hematología - Directrices sobre anticoagulación oral (warfarina): 4ª edición - actualización 2011 (en línea).
7. Apixaban para la prevención del ictus y la embolia sistémica en personas con fibrilación auricular no valvular; NICE Technology Appraisal Guidance - última actualización julio 2021.
8. Dabigatrán etexilato para la prevención del ictus y la embolia sistémica en la fibrilación auricular; NICE Technology Appraisal Guidance - última actualización julio 2021
9. Rivaroxaban para la prevención del ictus y la embolia sistémica en personas con fibrilación auricular; NICE Technology Appraisal Guidance - última actualización julio 2021
10. Edoxaban para la prevención del ictus y la embolia sistémica en personas con fibrilación auricular no valvular; Guía de Evaluación Tecnológica del NICE - última actualización julio 2021