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Conviene evaluar los riesgos teniendo en cuenta la patogénesis y las características clínicas de la enfermedad de Lyme. una serología negativa no excluye el diagnóstico.
En más de la mitad de las personas afectadas por esta enfermedad no hay antecedentes de picadura de garrapata.
El diagnóstico precoz es poco fiable. Compruebe que la hemoglutinación del Treponema pallidum es negativa antes de aceptar un resultado positivo.
Diagnóstico (1)
Evaluación clínica
- Diagnosticar la enfermedad de Lyme en personas con eritema migratoriouna erupción roja que
- aumenta de tamaño y a veces puede presentar un aclaramiento central
- no suele producir picor, calor ni dolor
- suele ser visible entre 1 y 4 semanas (pero puede aparecer entre 3 días y 3 meses) después de la picadura de garrapata y dura varias semanas
- suele aparecer en el lugar de la picadura de garrapata
- tenga en cuenta que puede aparecer una erupción, que no es eritema migrans, como reacción a una picadura de garrapata que
- suele aparecer y remitir en 48 horas desde la picadura de la garrapata
- es más probable que el eritema migrans sea caliente, con picor o doloroso
- puede estar causada por una reacción inflamatoria o una infección por un patógeno cutáneo común
NICE sugiere que el clínico considere la posibilidad de la enfermedad de Lyme en personas que presenten varios de los siguientes síntomas, ya que la enfermedad de Lyme es una causa posible pero poco frecuente de:
- fiebre y sudores
- inflamación de los ganglios
- malestar
- fatiga
- dolor o rigidez de cuello
- dolores articulares o musculares migratorios
- deterioro cognitivo, como problemas de memoria y dificultad para concentrarse (a veces descrito como "niebla cerebral")
- dolor de cabeza
- parestesia
El NICE también sugiere que se considere la posibilidad de una enfermedad de Lyme en personas que presenten síntomas y signos relacionados con uno o más sistemas orgánicos (síntomas focales), ya que la enfermedad de Lyme es una causa posible, aunque infrecuente, de:
- síntomas neurológicos, como parálisis facial u otras parálisis inexplicables de los nervios craneales, meningitis, mononeuritis múltiple u otra radiculopatía inexplicable; o raramente encefalitis, presentaciones neuropsiquiátricas o cambios inexplicables de la sustancia blanca en las imágenes cerebrales
- artritis inflamatoria que afecta a 1 o más articulaciones y puede ser fluctuante y migratoria
- problemas cardíacos, como bloqueo cardíaco o pericarditis
- síntomas oculares, como uveítis o queratitis
- erupciones cutáneas como acrodermatitis crónica atrofiante o linfocitoma No descartar la posibilidad de enfermedad de Lyme en personas con síntomas pero sin antecedentes claros de exposición a garrapatas. Sea cauto a la hora de diagnosticar la enfermedad de Lyme en personas sin antecedentes favorables o pruebas serológicas positivas, por el riesgo de:
- pasar por alto un diagnóstico alternativo
- administrar un tratamiento inadecuado
Las pruebas de laboratorio de la enfermedad siguen un enfoque de dos etapas:
- primera etapa - ensayos inmunoenzimáticos (ELISA) (1,2). La IgM alcanza su pico a las 3-6 semanas; la IgG aparece más lentamente y puede tardar meses o años
- diagnosticar y tratar la enfermedad de Lyme sin pruebas de laboratorio en personas con eritema migratorio (1)
- utilizar una combinación de presentación clínica y pruebas de laboratorio para orientar el diagnóstico y el tratamiento en personas sin eritema migratorio. no descartar el diagnóstico si las pruebas son negativas pero existe una alta sospecha clínica de enfermedad de Lyme
- si hay sospecha clínica de enfermedad de Lyme en personas sin eritema migratorio (1):
- ofrecer una prueba de inmunoabsorción enzimática (ELISA) para la enfermedad de Lyme y
- considerar el inicio del tratamiento con antibióticos a la espera de los resultados si existe una alta sospecha clínica
- realizar pruebas de detección de anticuerpos IgM e IgG mediante ELISA basados en antígenos purificados o recombinantes derivados de la proteína VlsE o su péptido de dominio IR6 (como C6 ELISA)
- si la prueba ELISA es positiva o equívoca
- realizar una prueba de inmunoblot para la enfermedad de Lyme y
- considerar el inicio del tratamiento con antibióticos a la espera de los resultados si existe una alta sospecha clínica de enfermedad de Lyme
- si la prueba ELISA para la enfermedad de Lyme es negativa y la persona sigue presentando síntomas, revisar sus antecedentes y síntomas, y pensar en la posibilidad de un diagnóstico alternativo
- si se sigue sospechando la presencia de la enfermedad de Lyme en personas con una prueba ELISA negativa que se sometieron a la prueba en las 4 semanas siguientes al inicio de los síntomas, repite la prueba ELISA entre 4 y 6 semanas después de la primera prueba ELISA
- si se sigue sospechando la presencia de la enfermedad de Lyme en personas con un ELISA negativo que han tenido síntomas durante 12 semanas o más, realizar una prueba de inmunoblot
- la sensibilidad de la prueba depende del momento en que se realice, y al principio de la enfermedad puede haber resultados falsos negativos (3)
- la probabilidad de un resultado positivo durante las dos primeras semanas es de alrededor del 30% y del 80% a las seis semanas
- en las fases avanzadas, la probabilidad de que la prueba de anticuerpos dé positivo es superior al 99% (4)
- se observan falsos positivos en otras afecciones como la mononucleosis, los estados autoinmunes y la infección por Treponema pallidum
- segunda etapa - inmunotransferencia (western blotting)
- se realiza si la prueba anterior es positiva o con resultado indeterminado (3)
- proporciona una evaluación más precisa de la presencia de anticuerpos contra Borrelia (4)
- diagnosticar la enfermedad de Lyme en personas con síntomas de la enfermedad de Lyme y una prueba de inmunotransferencia positiva (1)
- si la prueba de inmunoblot para la enfermedad de Lyme es negativa (independientemente del resultado de la prueba ELISA) pero los síntomas persisten, considere la posibilidad de consultar o derivar a un especialista, para que
- revisar si pueden ser necesarias más pruebas para la sospecha de enfermedad de Lyme, por ejemplo, aspirado de líquido sinovial o biopsia, o punción lumbar para análisis de líquido cefalorraquídeo o
- considerar diagnósticos alternativos (tanto infecciosos, incluidas otras enfermedades transmitidas por garrapatas, como enfermedades no infecciosas)
- elegir un especialista adecuado a los antecedentes o síntomas de la persona, por ejemplo, un especialista en infecciones pediátricas o de adultos, un reumatólogo o un neurólogo
- si la prueba de inmunoblot para la enfermedad de Lyme es negativa y los síntomas se han resuelto, explicar a la persona que no necesita tratamiento.
Los anticuerpos no se ven afectados por el tratamiento. La VSG está elevada.
El uso de la reacción en cadena de la polimerasa para detectar la presencia de ADN de Borrelia burgdorferi en muestras de pacientes puede convertirse en el medio más fiable para determinar quién ha sido infectado por este organismo y cuándo se ha eliminado la infección.
Notas:
- La IgG de Borrelia en suero puede persistir durante décadas. Por lo tanto, la serología no puede utilizarse para monitorizar la actividad de la enfermedad o su erradicación (5)
- existe una seroprevalencia de fondo, del 5% en la población general de las regiones endémicas al 50% en los cazadores
- análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) (5)
- al igual que la PCR, los cultivos de LCR para Borrelia spp tienen un bajo rendimiento
- el diagnóstico se basa en medidas indirectas de inflamación meníngea: pleocitosis, producción intratecal de anticuerpos
- los anticuerpos intratecales de Borrelia se miden calculando el índice de anticuerpos LCR:suero y se ha demostrado que persisten durante años tras un tratamiento exitoso, por lo que no pueden utilizarse para monitorizar el tratamiento
- la quimiocina C-X-C motivo ligando 13 (CXCL13) es un biomarcador precoz y su concentración disminuye rápidamente tras el inicio de la terapia antibiótica. Las concentraciones elevadas de CXCL13 en el LCR también pueden detectarse en otros trastornos, en particular la neurosífilis y el linfoma del sistema nervioso central.
Referencia: