El diagnóstico y el tratamiento precoces de la enfermedad son importantes, ya que el pronóstico disminuye bruscamente con el tiempo. Hay que sospechar la NF sobre todo cuando la presentación "no es del todo correcta" o el paciente no responde al tratamiento (1).
El tratamiento debe estar a cargo de un equipo multidisciplinar de intensivistas, microbiólogos y cirujanos, que incluya preferiblemente a un cirujano plástico (2):
- la base del tratamiento es la intervención quirúrgica con desbridamiento agresivo, que debe realizarse lo antes posible tras la reanimación inmediata (3)
- soporte hemodinámico.
- reanimación con líquidos intravenosos si hay síntomas o signos de sepsis sistémica, como taquicardia, oliguria, hipotensión
- antibióticos de amplio espectro - el régimen antibiótico debe consultarse con especialistas en enfermedades infecciosas (3)
- deben iniciarse inmediatamente antibióticos de amplio espectro para prevenir la progresión del shock séptico
- p. ej. - bencilpenicilina, flucloxacilina, clindamicina
- los regímenes antibióticos pueden modificarse una vez que se disponga de los resultados del cultivo
- exploración precoz y desbridamiento agresivo del tejido necrótico,
- es la piedra angular del tratamiento
- escisión amplia de la zona hasta la fascia
- diagnóstico apoyado por una fascia poco adherente a las estructuras más profundas y necrosis licuante; en las zonas afectadas, la grasa subcutánea puede separarse manualmente de la fascia profunda
- toma de muestras de la fascia afectada y no afectada clínicamente con instrumentos limpios para:
- tinción de Gram urgente
- cultivo y sensibilidad
- histología, por ejemplo, sección congelada urgente; puede dar pistas rápidas sobre la naturaleza del agente infeccioso
- desbridamiento completo
- taponamiento de la herida con gasa empapada en antiséptico o catéteres dejados in situ para la irrigación repetida de la zona
- exploración quirúrgica obligatoria 24-48 horas después para excluir la extensión del proceso infeccioso (1); puede ser necesario repetirla con más frecuencia si el paciente es muy tóxico
- inspección periódica de la herida en el postoperatorio con desbridamiento adicional si es necesario
- debe evitarse la desecación de las estructuras vitales expuestas, como tendones y nervios, mediante apósitos húmedos; la pomada de flamazina puede ser útil para los tendones en este sentido
- Amputación: puede ser necesaria en infecciones necrotizantes de las extremidades.
- suplementos nutricionales
- considerar la reconstrucción regional, por ejemplo, injertos de piel, colgajos regionales o colgajos libres, una vez que el paciente esté estabilizado y no haya indicios de infección
- terapia de cierre asistido por vacío (VAC):
- útil para promover la cicatrización, ya que reduce el recuento de organismos y el edema
- debe cambiarse con regularidad
- no sustituye a un desbridamiento quirúrgico adecuado
- puede temporizar el cierre de heridas grandes, pero no debe considerarse como una forma definitiva de cierre de heridas (1)
- Inmunoglobulinas intravenosas (IGIV): puede considerarse un método complementario (2).
- la oxigenoterapia hiperbárica puede utilizarse como complemento del tratamiento pero, una vez más, no debe utilizarse como alternativa al desbridamiento quirúrgico completo
Referencias: