Depende de si hay recaída (infección recurrente causada por el organismo infectante original) o reinfección (infección con especies o cepas diferentes). La infección recurrente debe documentarse con un cultivo.
La Asociación Urológica Canadiense (1) establece que:
- definición de ITU recurrente no complicada
- una ITU no complicada es la que se produce en un huésped sano en ausencia de anomalías estructurales o funcionales del tracto urinario
- una ITU no complicada recurrente puede definirse como 3 o más ITU no complicadas en 12 meses
- las ITU recurrentes se producen por reinfección bacteriana o persistencia bacteriana. La persistencia implica que la misma bacteria no se erradica en la orina 2 semanas después de un tratamiento ajustado a la sensibilidad. Una reinfección es una recurrencia con un organismo diferente, el mismo organismo en más de 2 semanas o un cultivo estéril intermedio.
Tenga en cuenta que "toda mujer que presente infecciones urinarias recurrentes, sintomáticas e inexplicables debe ser remitida para investigación mediante imágenes radiológicas como la ultrasonografía, para excluir anomalías anatómicas". (2)
También hay que tener en cuenta los criterios de derivación del artículo enlazado.
La ITU recurrente incluye la ITU inferior y superior. (3)
- la ITU recurrente puede deberse a una recaída (misma cepa bacteriana) o a una reinfección (cepa o especie bacteriana diferente)
- autocuidado
- las mujeres no embarazadas pueden probar la D-manosa
- las mujeres no embarazadas pueden probar los productos de arándano rojo (evidencia incierta)
- advertir a las personas que toman productos de arándano rojo o D-manosa sobre el contenido de azúcar de estos productos
- considerar el uso de estrógenos vaginales (no orales) en mujeres posmenopáusicas si las medidas de comportamiento e higiene personal no son eficaces o apropiadas
- considerar el uso de estrógenos vaginales (no orales) en mujeres posmenopáusicas si las medidas conductuales y de higiene personal no son eficaces o apropiadas.
- se debe considerar la dosis efectiva más baja de estrógeno vaginal (por ejemplo, crema de estriol) para mujeres posmenopáusicas con IU recurrente si las medidas conductuales y de higiene personal por sí solas no son efectivas o no son apropiadas
- los siguientes puntos deben discutirse con la mujer para garantizar una toma de decisiones compartida:
- gravedad y frecuencia de los síntomas previos
- riesgo de desarrollar complicaciones por ITU recurrente
- posibles beneficios del tratamiento, incluso para otros síntomas relacionados, como la sequedad vaginal
- posibles efectos adversos, como sensibilidad mamaria y hemorragia vaginal (que deben notificarse porque pueden requerir investigación)
- incertidumbre sobre la seguridad endometrial con el uso a largo plazo o repetido preferencias de la mujer para el tratamiento con estrógenos vaginales.
- revisar el tratamiento a los 12 meses, o antes si se acuerda con la mujer
- no ofrecer estrógenos orales (terapia hormonal sustitutiva) específicamente para reducir el riesgo de ITU recurrente en mujeres posmenopáusicas
- revisar en 12 meses (o antes si se acuerda)
- si no hay mejoría, considerar la profilaxis antibiótica de dosis única para la exposición a un desencadenante identificable
- si no hay mejoría o no hay desencadenante identificable, considerar un ensayo de profilaxis antibiótica diaria
derivar o buscar consejo de un especialista si se desconoce la causa subyacente o se sospecha cáncer
Elección del antibiótico: mayores de 16 años
Antibiótico de primera elección 1,2
- trimetoprima4
- 200 mg dosis única al exponerse a un desencadenante, o 100 mg por la noche
- O
- nitrofurantoína - si eGFR >=45 ml/minuto5
- 100 mg dosis única al exponerse a un desencadenante, o 50 a 100 mg por la noche
Antibiótico de segunda elección
- amoxicilina 6 500 mg dosis única cuando se exponga a un desencadenante, o 250 mg por la noche
- cefalexina 500 mg dosis única cuando se expone a un desencadenante, o 125 mg por la noche
- 1 Ver BNF para uso apropiado y dosificación en poblaciones específicas, por ejemplo, insuficiencia hepática, insuficiencia renal, embarazo y lactancia.
- 2 Elegir los antibióticos de acuerdo con los resultados recientes de los cultivos y la susceptibilidad cuando sea posible, con un uso rotativo basado en las políticas locales. Seleccionar un antibiótico diferente para la profilaxis si se trata una ITU aguda.
- 3 Las dosis administradas son por vía oral utilizando medicamentos de liberación inmediata, a menos que se indique lo contrario.
- 4 Riesgo teratogénico en el primer trimestre del embarazo (antagonista del folato; BNF, agosto 2018). Los fabricantes aconsejan contraindicado en el embarazo (resumen de las características del producto trimetoprim).
- 5 Evitar a término del embarazo; puede producir hemólisis neonatal (BNF, agosto 2018).
- 6 La amoxicilina no está autorizada para prevenir las ITU, por lo que su uso para esta indicación estaría fuera de indicación. El prescriptor debe seguir la orientación profesional pertinente, asumiendo la plena responsabilidad de la decisión. Debe obtenerse y documentarse el consentimiento informado.
Detallar si se utiliza profilaxis antibiótica en dosis única o diaria:
- cuando se administre profilaxis antibiótica en dosis única, aconsejar:
- cómo utilizarla
- posibles efectos adversos de los antibióticos, en particular diarrea y náuseas
- volver a revisión en un plazo de 6 meses
- buscar ayuda médica si aparecen síntomas de una ITU aguda
- cuando se administre un ensayo de profilaxis antibiótica diaria, aconsejar:
- riesgo de resistencia con antibióticos a largo plazo
- posibles efectos adversos de los antibióticos a largo plazo
- volver a revisión en un plazo de 6 meses
- buscar ayuda médica si aparecen síntomas de una ITU aguda
- la revisión al menos cada 6 meses debe incluir
- evaluar el éxito de la profilaxis
- recordatorios sobre medidas de comportamiento e higiene personal y autocuidados
- Debatir si se debe continuar, interrumpir o cambiar la profilaxis antibiótica.
Notas:
- la opinión varía sobre cuándo debe iniciarse un antibiótico profiláctico para una ITU (3)
- la profilaxis no debe iniciarse hasta que se confirme la erradicación de la infección activa mediante un cultivo negativo al menos una o dos semanas después de interrumpir el tratamiento
- tras la confirmación de un urocultivo negativo, la profilaxis suele iniciarse durante un periodo de prueba de 6 meses, pero se ha continuado de forma segura y eficaz durante 2-5 años sin la aparición de organismos resistentes
- es probable que las infecciones que se produzcan mientras el paciente esté tomando profilaxis sean resistentes al agente que se esté tomando. Por lo tanto, el tratamiento de cualquier recaída aguda de ITU debe consistir en un fármaco alternativo adecuado. Debe realizarse un cultivo de orina para garantizar que el tratamiento se realiza con un fármaco al que el organismo es sensible.
- los antibióticos utilizados en un régimen profiláctico suelen alternarse cada 3-6 meses
- una revisión sistemática concluyó que (4)
- la profilaxis antibiótica continua durante 6-12 meses redujo la tasa de ITU durante la profilaxis en comparación con el placebo; sin embargo, hubo más acontecimientos adversos en el grupo de antibióticos
- un ECA comparó la ciprofloxacina postcoital frente a la ciprofloxacina diaria continua y no encontró diferencias significativas en las tasas de ITU, lo que sugiere que podría ofrecerse tratamiento postcoital a las mujeres con ITU asociada a las relaciones sexuales.
Referencia:
- Dawson S et al. Guidelines for the diagnosis and management of recurrent urinary tract infection in women.Can Urol Assoc J. Oct 2011; 5(5): 316-322
- Drug and Therapeutics Bulletin (1998), 36(4), 30-2.
- NICE (octubre de 2018). Infección del tracto urinario (recurrente): prescripción de antimicrobianos.
- Fihn SD. Infección aguda no complicada del tracto urinario en mujeres. New Eng J Med 2003; 349:259-66.
- Huertas AX et el. Antibióticos para la prevención de la infección urinaria recurrente en mujeres no embarazadas. Huertas. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD001209.