Respuestas:
Escenario 1:
Diabético tipo 2 de 54 años en tratamiento hipoglucemiante oral (metformina 1g bd, glimepirida 4 mg od) ha tenido una HbA1C reciente de 11,4%. Su tensión arterial es de 160/75 mom y ha sido una media de 160/80 en las dos visitas anteriores. Su perfil lipídico muestra un colesterol de 6,4 y unos triglicéridos de 8,6 mmol (muestra en ayunas) con U+E normales y una ALT que se elevó al doble del valor normal. Su otra medicación es bendroflumetiazida 2,5 mg al día y atenolol 50 mg al día. Su IMC es de 31,2.
a) ¿cuál sería una sugerencia de tratamiento adicional para el mal control glucémico de este caballero?
- es probable que cualquier tratamiento hipoglucemiante oral adicional mejore el control glucémico en aproximadamente un 1%. Considere los problemas de concordancia del paciente. En general, la insulinoterapia estaría indicada en esta situación.
b) ¿Qué pasaría si este señor fuera camionero?
- El tratamiento con insulina supondría la retirada del permiso de conducir. Este es un problema recurrente en atención primaria cuando una persona tiene un permiso de conducir profesional y un control glucémico muy deficiente, pero el tratamiento actualmente más eficaz tendrá efectos significativos sobre las opciones laborales. El GMC ha proporcionado orientación si el paciente tiene una condición médica que requiere informar a la DVLA y no lo ha hecho (referencia GPnotebook)
c) ¿Debería este paciente tomar aspirina? Su presión arterial necesita ser controlada antes de iniciar el tratamiento con aspirina. El estudio HOT ha demostrado el beneficio del tratamiento con aspirina en pacientes diabéticos con hipertensión. Todo el tema del uso de aspirina en diabéticos es controvertido - véase el enlace más abajo.
d) ¿se debe continuar o suspender el tratamiento con atenolol? ¿Cuál es la importancia del ensayo y del estudio a este respecto? ¿Qué importancia tiene el criterio de valoración del estudio ASCOT?
- existe una mayor incidencia de diabetes en pacientes tratados con atenolol en comparación con otros tratamientos (estudios LIFE, VALUE, ASCOT) y, por tanto, el argumento sería interrumpir/cambiar el tratamiento betabloqueante. Sin embargo, existen metaanálisis y revisiones sistémicas que muestran sistemáticamente que cuanto más baja es la presión arterial (mediante cualquier modalidad de tratamiento), más eficaz es para reducir el riesgo cardiovascular: una reducción de la presión arterial de 12/6 mmHg reduce el riesgo relativo de ictus en un 40% y el riesgo de cardiopatía coronaria en un 20%. En este caso, es probable que se necesiten múltiples terapias para reducir la presión arterial, por lo que, en primera instancia, la respuesta pragmática sería añadir otro tratamiento (aunque este enfoque podría ser discutido, ¡el arte de la medicina!).
- la importancia de los criterios de valoración alcanzados en el estudio ASCOT radica en que no se alcanzó el criterio de valoración principal del estudio. El estudio se interrumpió antes de tiempo debido a un aumento de los criterios de valoración secundarios. Una revisión de Drug and Therapeutics (marzo de 2006,21) ha señalado que la significación en los criterios de valoración secundarios debería ser un estímulo para seguir investigando o para ser utilizada para interpretar el criterio de valoración principal de un estudio. Esto se debe a que la potencia estadística de un estudio se basa en el criterio de valoración principal del mismo.
e) ¿cuál sería una sugerencia para el siguiente paso en el control de la presión arterial?
- añadir un inhibidor de la ECA
f) ¿Qué importancia tiene el aumento de ALT en pacientes diabéticos?
- Lo más probable es que sea secundaria a una esteohepatitis no alcohólica como consecuencia de la diabetes (y de un mal control glucémico). Habría que considerar otras causas de LFT anormal en diabéticos (GPnotebook referencia haga clic aquí)
g) ¿Qué parte del perfil lipídico de este paciente es más urgente de tratar? Si las pruebas adicionales son negativas, ¿cuál sería la sugerencia de tratamiento de primera línea?
- Un colesterol elevado tendrá consecuencias durante meses y años, mientras que un triglicérido significativamente elevado conlleva el riesgo asociado de pancreatitis. La dislipidemia secundaria de la diabetes se asocia a un aumento de los niveles de triglicéridos, por lo que es probable que la mejora del control glucémico mejore significativamente el perfil lipídico (especialmente en lo que respecta a los niveles de triglicéridos).
- Suponiendo que se investiguen y mejoren las pruebas de función hepática, además de mejorar el control glucémico, entonces, en general, una estatina sería el tratamiento de primera línea si hay triglicéridos. NICE ha sugerido un fibrato como tratamiento de primera línea (y posible derivación a una clínica especializada) si los niveles de triglicéridos > = 10 mmol/l.
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Escenario 2:
JW es una mujer de 38 años, diabética de tipo 2. Tiene cuatro hijos y durante sus 3 últimos embarazos tuvo diabetes gestacional que requirió tratamiento con insulina. Actualmente está en tratamiento con metformina 1 g al día y pioglitazona. No bebe alcohol. Sus análisis de sangre más recientes revelan una HbA1C del 8,6%, y unos lípidos que muestran un colesterol de 8,7 mmol/l y unos triglicéridos de 6,9 mmol/l. Su IMC es de 29,6 y su presión arterial es de 120/87. La diabetes gestacional es un factor de riesgo significativo para el desarrollo futuro de diabetes tipo 2. a) ¿Cuál es el riesgo aproximado a 15 años de desarrollar diabetes tipo 2 si existen antecedentes de diabetes gestacional?
b) ¿Cuál sería el siguiente paso en el manejo de la diabetes tipo 2 de esta señora?
- Las alternativas incluyen pasar a una terapia triple (añadiendo una sulfonilurea), cambiar a un régimen de insulina más metformina, añadir gliptina o cambiar a un mimético de la incretina y continuar con metformina.
- Es poco probable que el aumento de la dosis de metformina por encima de 1 g al día produzca una reducción significativa de la HbA1c. Será necesario abordar otras cuestiones como la concordancia con la medicación y la dieta. El uso de un mimético de la incretina más metformina también puede reducir el IMC. Es probable que el cambio a insulina más metformina provoque un aumento de peso a largo plazo.
c) En los diabéticos de tipo 2 mal controlados, ¿qué régimen (una o dos veces al día) ha demostrado ser más eficaz para lograr el control glucémico?
- algunos estudios han demostrado que, en pacientes con mal control glucémico, la insulina dos veces al día es más eficaz que la insulina una vez al día para mejorar el control glucémico.
d) Si se pasara a un régimen de insulina, ¿cuál sería el intervalo ideal para el autocontrol de la glucemia antes del desayuno?