Lesión de hombro relacionada con la administración de vacunas (SIRVA)

Lesión en el hombro relacionada con la administración de vacunas (SIRVA)

¿Cuál es el problema?

El músculo deltoides es el lugar ideal para lograr una inmunidad excelente cuando se administran inyecciones de vacunas.

Naturalmente, cabe esperar cierto grado de inflamación local con algunas molestias.

Pero incluso en manos experimentadas, las inyecciones no están exentas de riesgos, y si el inyectado llega a lugares no deseados, puede producir una respuesta inmunitaria vigorosa donde no se desea, especialmente en individuos precebados.

Existen 3 tipos de reacciones locales no deseadas (1):

• Cutáneas / subcutáneas... las más frecuentes
• Lesiones nerviosas... afortunadamente poco frecuentes
• Problemas en el mecanismo de la articulación del hombro... poco reconocidos

Reacciones cutáneas / subcutáneas

Es más probable que se produzcan cuando la inyección no llega al músculo o se infecta.

Los cambios incluyen:

• pérdida de grasa localizada
• inflamación local con formación de nódulos o abscesos
• celulitis
• (muy raramente, necrosis por complicaciones vasculares).

La mayoría de los problemas son de naturaleza menor.

Lesiones nerviosas

La lesión directa por aguja, o el daño de los vasos acompañantes con hemorragia y presión local, suelen manifestarse rápidamente.

Una respuesta inflamatoria local tarda más en desarrollarse, pero es mucho menos probable con las inyecciones de vacunas de pequeño volumen que en los casos posteriores a inyecciones deltoideas con sustancias terapéuticas, que también pueden tener efectos neurotóxicos. (Las inyecciones terapéuticas no suelen utilizarse en esta zona en Occidente).

Dos nervios corren el riesgo de sufrir parálisis

• el Radial (el más comúnmente afectado), y el Axilar
  • ambos pasan profundamente al deltoides

Problemas del mecanismo articular del hombro, también conocido como SIRVA

Todas las partes del aparato articular del hombro se han visto afectadas negativamente, desde la bursa situada bajo el deltoides hasta el propio hueso subyacente, presentándose principalmente como:

• Bursitis
• Hombro congelado (periartritis)
• Síndrome del Cuf Rotador (que afecta a uno o más tendones)

En 2010 se acuñó en Estados Unidos el término "SIRVA" (Shoulder Injury Related to Vaccine Administration) para describir el espectro de afecciones que dan lugar a... "dolor de hombro con limitación de la amplitud de movimiento en las 48 horas siguientes a la recepción de la vacuna en individuos sin antecedentes previos de dolor, inflamación o disfunción del hombro afectado antes de la administración de la vacuna".

Un estudio en profundidad del VAERS (Vaccine Associated Event Reporting System) tras la administración de la vacuna antigripal, concluyó que dichos problemas en el hombro seguían presentes a los 7 días de la vacunación, duraban una media de 70 días (rango 18-365 días), y probablemente representaban el 2% de todos los informes de acontecimientos adversos. (2)

En 2020, más de la mitad de las reclamaciones de indemnización post-vacunación en los Estados, fueron por este motivo.

En el Reino Unido, todavía no hay investigaciones equivalentes, y la cuestión no es fácil de analizar.

Al tratarse de un término médico-legal, no existe un código SNOMED, pero figura en el Sistema de Tarjeta Amarilla de reacciones esperadas.

Incluso con las restricciones resultantes de la pandemia, la comprobación del Sistema para "SIRVA" y los tres términos enumerados anteriormente, reveló 1617 informes después de las inmunizaciones COVID 19, en mayo de 2022. (3)

Inusual entonces, pero no insignificante para los afectados.

Y evitable....

¿Dónde inyectar?

Lo normal es hacerlo en la mitad del músculo deltoides, donde suele ser más grueso.

Pero algunos diagramas de entrenamiento simplificados pueden no explicar bien el músculo, como aquí. [Fig 1]:

Fig 1 - Los programas de entrenamiento suelen utilizar diagramas simplificados que pueden inducir a error, como éste

Abrir imagen en modal

El deltoides es triangular con la punta hacia abajo.

• La sección [central] objetivo desciende verticalmente desde el acromion.
• La punta del músculo se encuentra a la mitad del húmero.
• La inserción en forma de V [4-5 cm de longitud], se hace más fibrosa por debajo de los pliegues cutáneos axilares, y suele evitarse.

Fig 2 - Explica las siguientes vistas de un hombro cortado (Fig 3, Fig 4 y Fig 5)

Abrir imagen en modal

Estructuras en riesgo

• Directamente debajo del tercio superior del deltoides se encuentran:
  • La bursa compresible y muy móvil [que no se extiende más allá del nervio axilar.
  • La cápsula articular.
  • Los músculos/tendones del manguito rotador.
  • El cartílago articular y el hueso.
• Más abajo:
  • El nervio axilar y los vasos sanguíneos que lo acompañan.
  • Cuando se miden por debajo del borde acromial mediante ecografía de la superficie de la piel, pueden situarse hasta 9,2 cm en el varón adulto y 7,7 en la mujer adulta (4).
  • Nervio radial:
    • Este nervio y sus vasos descienden por detrás de la parte posterior del deltoides y rodean en espiral el húmero junto a su inserción. (5)

Fig 3 Sección vertical a través de la línea media del deltoides

Abrir imagen en modal

Clave de la fotografía

Abrir imagen en modal

Práctica guía de protección

• La mano opuesta del paciente puede servir de guía.
• Gírela y alinéela de modo que la parte superior del índice quede a lo largo del borde inferior del acromion.
• Esto cubre las estructuras vulnerables [Figs 4, 6] (5)
• Esta debe ser la PROPIA mano del paciente, NO la del vacunador, que puede no estar proporcionada.
• La zona objetivo permanece en una línea vertical por debajo del punto medio del acromion. [Fig 6]
• Otras posiciones; brazo apoyado en el escritorio, mano en la cadera, etc, alteran la anatomía bajo la piel.

Fig 4 - "Zona objetivo" (verde)

Abrir imagen en modal

• NB Debe ser la propia mano del paciente y NO la del vacunador, ya que pueden no estar proporcionadas.

Agujas

• La mayoría de las vacunas deben inyectarse en el músculo.
• Una aguja de 25 mm alcanzará el músculo en adultos de complexión media. (6)
• La colocación en la grasa subcutánea es más propensa a sufrir una reacción, por lo que en individuos corpulentos se recomienda una mayor longitud...
• Los hombres adultos de más de 118 kg y las mujeres de más de 90 kg necesitan 38 mm.
• En sujetos pequeños o de complexión delgada, las agujas de 25 mm pueden alcanzar el hueso, por lo que se requiere precaución y criterio. [Fig. 5]
• Las directrices americanas siguen mencionando la opción de 16 mm para las mujeres adultas de menos de 60 kg [9st 6lb]. (7)
• El riesgo de penetración excesiva en los brazos de los niños es elevado. (8)

Fig 5 La profundidad de la aguja debe adaptarse a cada persona.

Abrir imagen en modal

Fig 6 - Zona objetivo (en verde) X = Evitar la parte posterior del músculo

Abrir imagen en modal

• Resumen
  • sentar al paciente
  • dejar que el brazo cuelgue libremente hacia el costado, con la mano en posición neutra y relajada
  • coloque la mano del propio paciente, con la parte superior del índice a lo largo del borde inferior del acromion
  • inyectar en la línea media, entre el dedo meñique y el nivel de los pliegues cutáneos de la axila (2-3 cm en adultos)
  • colóquese a nivel para comprobarlo e inyecte a 90 grados de la superficie de la piel
  • utilice una aguja de 25 mm para adultos de complexión media; más larga para individuos grandes; más corta para sujetos delgados o pequeños
    
    
• Puntos clave de aprendizaje:
  • normalmente se recomienda el punto medio del deltoides para las vacunaciones; las estructuras por encima de este nivel resultan dañadas
  • se equivocará de punto medio si no conoce toda la extensión del músculo
  • mover el brazo en diferentes posiciones [apoyarlo sobre un escritorio, colocar la mano sobre la cadera, +c], altera la anatomía bajo la piel
  • piensa en la longitud de la aguja para cada paciente
  • y lo más importante:
    • es más seguro apuntar una fracción por debajo del punto medio, que ir por encima de él

Recuerde

• Te equivocarás de punto medio del deltoides si no conoces toda su extensión.
• Es más seguro apuntar una fracción por debajo del punto medio, que por encima.

Colaborador:

• Alan Walker Médico general jubilado y ex profesor de anatomía; afiliado a la Facultad de Medicina de Hull York y a la Sociedad de Reumatología y Musculoesquelética de Atención Primaria.

Agradecimientos:

• Imágenes cadavéricas obtenidas con el consentimiento del donante de la Facultad de Medicina de Hull York. Agradecimientos especiales al donante y su familia; a los colegas de la HYMS, Rachel Cunningham y Martin Walters, por su ayuda; a quienes aportaron críticas constructivas; y a mi familia, como siempre.

Referencia:

1. Cook IF. Best vaccination practice and medically attended injection site events following deltoid intramuscular injection. Hum Vaccin Immunother. 2015; 11[5]1184-1191 htpps//doi.org/10.1080/21645515.2015.1017694
2. Hibbs BF et al. Informes de dolor y disfunción atípica del hombro después de la vacuna antigripal inactivada, Sistema de Notificación de Eventos Adversos a las Vacunas [VAERS], 2010-2017 Vaccine. 2020; 38:1137-1143 htpps//doi.org/10.1016/j.vaccine.2019.11.023
3. MHRA Reacciones adversas a las vacunas contra el coronavirus. Informes de tarjeta amarilla hasta el 11/5/2022
4. Nakajima Y, Mukai K, Takaoka K, et al. Establecimiento de un nuevo lugar de inyección intramuscular apropiado en el músculo deltoides. Hum Vaccin Immunother. 2017; 13: 2123-2129 https://doi.org/10.1080/21645515.2017.1334747
5. Walker A, ¡¡¡Ya sabes dónde puedes meterte eso!!!... ¿o sí? Dónde inyectar el deltoides y por qué. Enfermería Práctica. 2021; 32 [5]; 189-193 magonlinelibrary.com/doi/full/10.12968/pnur.2021.32.5.189
6. Poland GA, Borrud A, Jacobson RM, et al. Determinación del grosor de la almohadilla de grasa deltoidea. Implications for needle length in adult immunization.
   JAMA. 1997; 277 [221]: 1709-1711 https://doi.org/10.1001/jama.277.21.1709
7. El Libro Rosa: Epidemiología de las enfermedades prevenibles mediante vacunación. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, EE.UU., 2021
8. Lippert WC, Wall EJ. Profundidad óptima de penetración de la aguja intramuscular. Pediatrics. 2008; 122 [3]: e556-e563. https://doi.org/10.1542/peds.2008-0374