Tratamiento de la elevación de ALT/AST secundaria al uso de estatinas

Manejo de la elevación de las transaminasas (ALT,AST) asociada al tratamiento con estatinas (1,2,3):

• la información del producto de las estatinas recomienda la medición basal de la función hepática y contraindica los fármacos en la enfermedad hepática activa
  • en pacientes con anomalías hepáticas basales, primero debe excluirse la enfermedad activa
  • a dosis estándar, los efectos sobre las enzimas hepáticas son poco frecuentes (<1%), pero a dosis más elevadas, las diferentes estatinas varían en el grado en que elevan las enzimas hepáticas
    • puede ser simplemente paralelo a su eficacia para reducir el colesterol LDL, o podría tratarse de algún efecto hepatotóxico específico de determinadas estatinas. Un enfoque lógico es aumentar lentamente la dosis de estatinas en las personas con riesgo de aumento de las transaminasas.
    • ya no se recomienda la monitorización rutinaria de la función hepática tras el inicio del tratamiento con estatinas para la simvastatina o la pravastatina hasta 40 mg diarios (ya que los amplios datos de los ensayos controlados son tranquilizadores), pero se sigue recomendando en la información del producto para las demás estatinas y dosis más altas, a pesar de la falta de pruebas de resultados adversos
  • si las transaminasas de alanina o aspartato superan en más de tres veces el límite superior de la normalidad en un paciente asintomático sin otras anomalías hepáticas, las enzimas deben controlarse en el plazo de una semana y el tratamiento con estatinas debe suspenderse temporalmente si la transaminasa de alanina sigue en ese nivel
  • los aumentos de entre dos y tres veces el límite superior de la normalidad en un paciente asintomático requieren un seguimiento, pero a menudo se resuelven durante el tratamiento
  • inicio del tratamiento con estatinas en pacientes con ALT basal elevada
    • la mayoría de los ensayos aleatorizados excluyeron a los pacientes con niveles de transaminasas superiores a 1-2, 1-5 o 2 veces el límite superior de la normalidad, por lo que no se ha evaluado sistemáticamente la seguridad de las estatinas en estas personas
      • si el tratamiento con estatinas está indicado en pacientes cuyas transaminasas de alanina o aspartato son anormales pero estables durante unos meses, y que no presentan otros indicios de enfermedad activa, puede ser razonable iniciar el tratamiento con estatinas con seguimiento a intervalos (p. ej., 3 y 6 meses) pero con tratamiento continuado si las transaminasas permanecen estables
        • es posible que la esteatohepatitis no alcohólica (hígado graso) mejore con el tratamiento hipolipemiante y no se han encontrado pruebas que indiquen un empeoramiento de los resultados en personas con aumento de las enzimas de la hepatitis B o C
        • si otras pruebas de la función hepática, como la bilirrubina, son anormales o las enzimas sugieren un cuadro obstructivo, en general debe evitarse el tratamiento con estatinas hasta que se realicen más investigaciones
  • si aparece una hepatopatía de nueva aparición en un paciente que recibe un tratamiento continuo con estatinas
    • el dictamen de hepatología (1) sugiere que:
      • una vez que una evaluación médica sistemática y completa revele una hepatopatía significativa en un paciente que recibe tratamiento con estatinas, debe establecerse la etiología. Si no puede excluirse una relación causal entre una lesión hepática significativa y el tratamiento con estatinas, no se recomienda reiniciar el tratamiento con estatinas y deben considerarse estrategias alternativas de reducción de lípidos.
    • Sin embargo, también hay que tener en cuenta que una revisión afirmó que (2):
      • el riesgo de elevaciones de las enzimas hepáticas o de lesiones musculares asociadas a las estatinas no está relacionado con la magnitud de la reducción del LDL-C, sino que probablemente esté determinado por los efectos específicos del fármaco y de la dosis
    • un tratamiento más agresivo con estatinas aumenta la incidencia de elevaciones de transaminasas en los ensayos clínicos frente a un tratamiento de menor intensidad. Los aumentos de las transaminasas pueden ser más problemáticos cuando las estatinas hidrofílicas se utilizan de forma agresiva, mientras que las elevaciones de la CK son más problemáticas con un tratamiento de estatinas lipofílicas de mayor intensidad. (3)

Referencias:

• (1) Alsheikh-Ali AA et al. Effect of the Magnitude of Lipid Lowering on Risk of Elevated Liver Enzymes, Rhabdomyolysis, and Cancer: Insights From Large Randomized Statin Trials Journal of the American College of Cardiology 2007;50 (5): 409-418.
• (2) Dale KM et al. Impact of statin dosing intensity on transaminase and creatine kinase. Am J Med. 2007 Aug;120(8):706-12
• (3) Armitage J. The safety of statins in clinical practice The Lancet, Volume 370, Issue 9601, 24 November 2007-30 November 2007, Pages 1781-1790