Uso de estatinas en enfermedades hepáticas
- enfermedades hepáticas y estatinas
- Los resultados de los estudios sobre el tratamiento con estatinas en pacientes con niveles elevados de enzimas hepáticas, enfermedad del hígado graso no alcohólico, hepatitis C, cirrosis, trasplantes de hígado y carcinoma hepatocelular muestran beneficios sin un mayor riesgo de efectos adversos. Por lo tanto, según las pruebas disponibles, no se debe suspender el tratamiento con estatinas en esta población de pacientes; sin embargo, se necesitan ensayos clínicos prospectivos más sólidos para confirmar la seguridad y la eficacia (1).
- Uso de estatinas en la esteohepatitis no alcohólica (EHNA):
- los estudios clínicos aportan un apoyo adicional al uso seguro de las estatinas en pacientes con EHNA
- un estudio prospectivo controlado sobre el tratamiento con dosis máximas de pravastatina en una variedad de hepatopatías crónicas diagnosticadas clínicamente, incluido un 64% de pacientes con HGNA, mostró la misma eficacia en la reducción del colesterol LDL, sin diferencias en la incidencia de elevación de las aminotransferasas (2)
- estudio retrospectivo de Ekstedt et al (3)
- se compararon los resultados histológicos de 17 pacientes con HGNA que recibieron estatinas durante un período de hasta 16 años con los de 51 pacientes con HGNA no expuestos a estatinas. Tras un período de seguimiento comparable, no se observaron cambios en la puntuación de la fibrosis en 11 de los 17 (64%) pacientes tratados con estatinas, frente a sólo 18 de los 51 (37%) pacientes no tratados con estatinas.
- 5 de 17 (29%) pacientes tratados con estatinas presentaban fibrosis puente o cirrosis al final de la observación, frente a sólo 6 de 51 (12%) pacientes no tratados con estatinas, a pesar de que los niveles basales del estadio de fibrosis eran similares entre los grupos
- esto puede deberse a que había un subgrupo con lipotoxicidad grave y fibrosis progresiva a pesar de medidas terapéuticas como las estatinas
- una hipótesis alternativa es que existe un subgrupo con riesgo de fibrosis progresiva como resultado del tratamiento a largo plazo con estatinas a través de un mecanismo indeterminado
- existen pruebas de que las estatinas son seguras en pacientes con elevación persistente de las aminotransferasas debido a EHNA (5)
- un estudio indica que las estatinas pueden tener un efecto positivo sobre la histología hepática en pacientes con EHNA
- Uso de estatinas en pacientes con hepatitis C
- las estatinas tienen una eficacia equivalente en la reducción de lípidos y tasas similares de elevación de aminotransferasas en la infección por VHC en comparación con los pacientes sin enfermedad hepática conocida (basado en un estudio con pravastatina) (2)
Efectos de las estatinas en el hígado
- un pequeño porcentaje de pacientes experimenta un aumento de las enzimas hepáticas (en particular, de las transaminasas alanina y aspartato) (4)
- normalmente, con dosis estándar, se observa poco o ningún efecto sobre la gamma glutamil transferasa, la fosfatasa alcalina o la bilirrubina
- los aumentos de las transaminasas con estatinas suelen observarse en los primeros 6 meses de tratamiento, son asintomáticos y revierten al suspender el tratamiento con estatinas o al reducir la dosis
- las transaminasas también pueden normalizarse con la continuación del tratamiento con estatinas
- no está claro si el efecto sobre las transaminasas indica hepatotoxicidad o más bien algún tipo de reacción hepática a la reducción de los niveles de lípidos. Otros agentes reductores del colesterol, como los fibratos, las resinas (que no se absorben sistémicamente), la niacina y la ezetimiba, aumentan las enzimas hepáticas.
- sugiere que estos cambios podrían ser una respuesta hepática a la reducción de lípidos más que una hepatotoxicidad
- las elevaciones aisladas de las aminotransferasas en ausencia de aumento de los niveles de bilirrubina no se han relacionado clínica o histológicamente con indicios de lesión hepática aguda o crónica (3)
- se han propuesto otros mecanismos que podrían explicar las elevaciones de las aminotransferasas observadas habitualmente en personas tratadas con estatinas, incluido un efecto farmacológico transitorio secundario a la reducción del colesterol en los hepatocitos, afecciones comórbidas como la diabetes mellitus y la obesidad, y el consumo de alcohol o de medicamentos sin estatinas
El Servicio de Especialidades Farmacéuticas (SPS) del NHS establece (6):
Enfermedad hepática aguda o activa
- las estatinas no se recomiendan en pacientes con
- inexplicable enfermedad hepática activa o,
- inexplicable elevaciones de la alanina aminotransferasa (ALT) o la aspartato aminotransferasa (AST) superiores a 3 veces el límite superior de la normalidad (LSN)
- en caso de enfermedad hepática aguda o activa, como hepatitis vírica A o B o enfermedad hepática alcohólica, las estatinas pueden considerarse una vez que la enfermedad hepática del paciente esté totalmente controlada y los niveles de ALT, AST, bilirrubina total y fosfatasa alcalina hayan vuelto a la normalidad
Enfermedad hepática estable o crónica
- se advierte del uso de estatinas en pacientes con antecedentes de enfermedad hepática como niveles elevados de enzimas hepáticas, enfermedad de hígado graso asociada a disfunción metabólica, hepatitis C, cirrosis, trasplante de hígado y carcinoma hepatocelular
Notas:
- Análisis de un estudio prospectivo de cohortes de Qresearch (7)
- este estudio de 6 años investigó el uso de estatinas y la disfunción hepática moderada o grave
- disfunción hepática moderada o grave, definida como una concentración de alanina transaminasa >120 UI/l (es decir, más de tres veces el límite superior de la normalidad) entre los pacientes sin enfermedad hepática crónica diagnosticada, ya que ésta es la gravedad a partir de la cual las directrices recomiendan interrumpir el tratamiento
- en general, las estatinas se asociaron a un mayor riesgo de disfunción hepática tanto en hombres como en mujeres
- en las mujeres, hubo indicios de diferencias entre los efectos de las distintas estatinas (prueba global P=0,058)
- el mayor riesgo se asoció a la fluvastatina (2,53; 1,84 a 3,47), que fue significativamente superior al de la simvastatina (1,52; 1,38 a 1,66)
- en los hombres, las diferencias entre los efectos de las distintas estatinas fueron significativas (prueba global P=0,0045)
- el riesgo más elevado se asoció a la fluvastatina (1,97; 1,43 a 2,72) y el más bajo a la pravastatina (1,21; 0,93 a 1,58)
- se observó un efecto dosis-respuesta
- el riesgo de disfunción hepática fue mayor durante el primer año de tratamiento con cualquier estatina: la hazard ratio ajustada para las mujeres fue de 2,38 (2,11 a 2,70) y para los hombres de 2,32 (2,07 a 2,59). El cociente de riesgos en los 1-3 años siguientes al inicio del tratamiento fue de 1,39 (1,23 a 1,57) para las mujeres y de 1,35 (1,21 a 1,51) para los hombres. Tras suspender las estatinas, los riesgos volvieron a la normalidad entre uno y tres años en las mujeres y a partir de los tres años en los hombres
- el número necesario para dañar (NND) fue de 136 (109 a 175)
Referencia:
- Onofrei MD et al. Seguridad del tratamiento con estatinas en pacientes con enfermedad hepática preexistente. Pharmacotherapy. 2008 Abr;28(4):522-9
- Lewis JH et al. Eficacia y seguridad de dosis altas de pravastatina en pacientes hipercolesterolémicos con enfermedad hepática crónica bien compensada. Hepatología 2007; 46: 1453-1463
- Ekstedt M et al.Statins in patients with elevated liver enzymes because of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD): Un estudio de seguimiento clínico e histopatológico. J Hepatology 2006(44): S254-S25
- Armitage J. The safety of statins in clinical practice The Lancet, Volume 370, Issue 9601, 24 November 2007-30 November 2007, Pages 1781-1790
- Ekstedt M et al. Estatinas en la enfermedad de hígado graso no alcohólico y enzimas hepáticas crónicamente elevadas: un estudio histopatológico de seguimiento. J Hepatol. 2007 Jul;47(1):135-41. Epub 2007 mar 8
- Servicio de Farmacia Especializada del NHS (4 de noviembre de 2024). Uso de estatinas en la insuficiencia hepática
- Hippisley-Cox J, Coupland C. Unintended effects of statins in men and women in England and Wales: population based cohort study using the QResearch database. BMJ 2010;340:c2197