Hepatotoxicidad asociada al tratamiento con estatinas

Las estatinas no deben suspenderse en pacientes con alto riesgo cardiovascular que presenten un aumento de las transaminasas sin relevancia clínica o que tengan una enfermedad hepática estable.

• ALT > 3 x límite normal
  • En ensayos controlados con placebo en los que se compararon dosis de 10-40 mg de simvastatina, lovastatina, fluvastatina, atorvastatina y pravastatina con placebo, se observó que la incidencia de elevación de ALT >3 veces el LSN era del 1,3% con los fármacos en estudio y del 1,1% con placebo, sin que se produjera ningún caso de insuficiencia hepática (1).
    
    
• incidencia de hepatotoxicidad grave
  • La hepatotoxicidad grave es poco frecuente, entre 1987 y 2000 se notificaron a la FDA unos pocos casos de insuficiencia hepática asociada al uso de estatinas, con una tasa de aproximadamente un caso por millón de personas-año de uso.
    • Sin embargo, la aparición de insuficiencia hepática aguda (IHA) causada por estatinas está muy por debajo de lo que ahora se considera la tasa de fondo de IHA idiopática en la población general (se calcula que la tasa de IHA idiopática es de 0,5 a 1,0 casos por millón, y que la incidencia de una posible IHA inducida por estatinas es de 0,2 casos por millón en Estados Unidos) (2)
      • no ha aparecido ningún cuadro consistente de biopsia hepática por posible daño farmacológico relacionado con estatinas, y no hay informes de portadores crónicos de daño hepático inducido por estatinas
        
        
• uso de estatinas en enfermedades hepáticas
  • la cirrosis descompensada, la insuficiencia hepática aguda y el empeoramiento de la enfermedad biliar obstructiva siguen siendo contraindicaciones para el tratamiento con estatinas; sin embargo, pueden utilizarse dosis bajas de estatinas con un seguimiento cuidadoso en la cirrosis compensada, la enfermedad hepática crónica y la enfermedad biliar obstructiva parcial (2)
    • las estatinas pueden utilizarse con seguridad en pacientes con hígado graso no alcohólico o EHNA, e incluso el consumo leve o moderado de alcohol (hasta 1-2 bebidas al día) no es una contraindicación para su uso
    • hepatitis C
      • existen pruebas del uso seguro de estatinas en pacientes con hepatitis C (3)
        • se ha demostrado que la fluvastatina tiene una actividad anti-VHC en portadores crónicos del VHC en los que ha fracasado el tratamiento con peginterferón/ribavirina (4)

Toxicidad hepática con respecto a diferentes estatinas (5)

• atorvastatina
  • la hepatotoxicidad relacionada con la atorvastatina se ha asociado a un patrón mixto de lesión hepática que suele producirse varios meses después del inicio de la medicación (6)
  • se ha descrito un caso de hepatitis autoinmune subyacente aparentemente revelada por la atorvastatina(6)
  • se ha notificado colestasis prolongada tras el uso de atorvastatina (5,6)
• simvastatina
  • se cree que la hepatotoxicidad de la simvastatina se debe a interacciones medicamentosas
    • varios informes de casos relacionados con la amiodarona
    • también se han descrito casos de hepatotoxicidad por el uso de simvastatina junto con flutamida y diltiazem
• pravastatina, rosuvastatina y fluvastatina
  • pravastatina
    • se ha notificado que causa colestasis intrahepática aguda
      • la toxicidad hepática se produjo a los 2 meses de iniciar el tratamiento y se resolvió a los 2 meses de suspenderlo
      • existe la percepción de que la pravastatina es menos hepatotóxica que otras estatinas
        • debido a su metabolismo no basado en CYP y a su naturaleza hidrofílica.
  • rosuvastatina
    • se ha demostrado que desencadena una hepatitis de tipo autoinmune similar a la atorvastatina
  • la fluvastatina, a diferencia de muchas otras estatinas, se metaboliza por el citocromo P450 2C9 en lugar del CYP3A4
    • la incidencia de elevaciones en las bioquímicas hepáticas es similar a la de la clase en su conjunto, aunque los estudios iniciales revelaron una menor tasa de elevación de las enzimas hepáticas en la población de control

Referencia:

1. Law MR et al.Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease, and stroke: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2003 Jun 28;326(7404):1423
2. Sikka P et al. Hepatotoxicidad de las estatinas: Is it a Real Concern? Heart Views. 2011 Jul;12(3):104-6.
3. Madhoun MF, Bader T. Statins improve ALT values in chronic hepatitis C patients with abnormal values. Dig Dis Sci 2010;55:870-1.
4. Bader T et al. Fluvastatin inhibits hepatitis C replication in humans. Am J Gastroenterol 2008;103:1383-9.
5. Bhardwaj SS, Chalasani N.Lipid-lowering agents that cause drug-induced hepatotoxicity. Clin Liver Dis. 2007 Aug;11(3):597-613, vii.
6. Merli M et al. Atorvastatin-induced prolonged cholestasis with bile duct damage.Clin Drug Investig. 2010;30(3):205-9.