Angioplastia coronaria frente a cirugía coronaria

Resultados del ensayo de intervención aleatoria para el tratamiento de la angina de pecho (RITA-1):

• La CABG requirió una hospitalización inicial y una convalecencia más prolongadas que la ACTP.
• el 4% de los pacientes del grupo de ACTP necesitaron un CABG de urgencia
• riesgo de infarto de miocardio similar durante los periodos de tratamiento y seguimiento en no diabéticos
• La CABG reduce la mortalidad a largo plazo en pacientes diabéticos
• el riesgo de un acontecimiento cardiaco grave (por ejemplo, muerte, IM, procedimiento de revascularización adicional) es mayor en el grupo de ACTP
• ambos procedimientos fueron eficaces para aliviar los síntomas; el CABG fue ligeramente más eficaz a los 2 años
• mayor necesidad de medicación antianginosa en los pacientes con ACTP
• un análisis colaborativo en el que se compararon los dos tratamientos concluyó que (2):
  • la mortalidad a largo plazo es similar tras CABG e ICP en la mayoría de los subgrupos de pacientes con enfermedad coronaria multivaso, por lo que la elección del tratamiento debería depender de las preferencias del paciente en cuanto a otros resultados
  • la CABG podría ser una mejor opción para los pacientes diabéticos y los mayores de 65 años, ya que la mortalidad es menor en estos subgrupos
• en la enfermedad coronaria grave:
  • La CABG sigue siendo el tratamiento de referencia para los pacientes con enfermedad coronaria de tres vasos o del tronco principal izquierdo, ya que el uso de CABG, en comparación con la ICP, dio lugar a tasas más bajas de eventos adversos cardiacos o cerebrovasculares mayores a 1 año (3).

NICE establece con respecto a la angina estable (4):

• las personas con angina estable cuyos síntomas no se controlan satisfactoriamente con un tratamiento médico óptimo
• considerar la revascularización (injerto de derivación aortocoronaria [CABG] o intervención coronaria percutánea [ICP]) en personas con angina estable cuyos síntomas no se controlan satisfactoriamente con un tratamiento médico óptimo
  • ofrecer angiografía coronaria para guiar la estrategia de tratamiento en personas con angina estable cuyos síntomas no se controlan satisfactoriamente con un tratamiento médico óptimo. Pueden ser necesarias pruebas funcionales no invasivas o invasivas adicionales para evaluar los hallazgos angiográficos y orientar las decisiones terapéuticas.
  • ofrecer la CABG a personas con angina estable y anatomía coronaria adecuada cuando:
    • sus síntomas no se controlen satisfactoriamente con un tratamiento médico óptimo y
    • la revascularización se considere adecuada y
    • la ICP no sea apropiada
  • ofrecer ICP a personas con angina estable y anatomía coronaria adecuada cuando:
    • sus síntomas no se controlen satisfactoriamente con un tratamiento médico óptimo y
    • la revascularización se considere adecuada y
    • la CABG no sea apropiada
  • cuando cualquiera de los dos procedimientos sea apropiado, explicar a la persona los riesgos y beneficios de la ICP y la CABG para personas con enfermedad anatómicamente menos compleja cuyos síntomas no se controlan satisfactoriamente con un tratamiento médico óptimo. Si la persona no expresa ninguna preferencia, tener en cuenta las pruebas que sugieren que la ICP puede ser el procedimiento más rentable a la hora de elegir el tratamiento.
  • Cuando cualquiera de los dos procedimientos sea apropiado tener en cuenta la posible ventaja de supervivencia de la CABG sobre la ICP para las personas con enfermedad multivaso cuyos síntomas no se controlan satisfactoriamente con un tratamiento médico óptimo y que:
    • padecen diabetes o
    • tienen más de 65 años o
    • presenten una enfermedad de tres vasos anatómicamente compleja, con o sin afectación del tronco principal izquierdo
  • cuando uno u otro procedimiento de revascularización sea apropiado, explicar a la persona
    • el objetivo principal de la revascularización es mejorar los síntomas de la angina estable
    • la CABG y la ICP son eficaces para aliviar los síntomas
    • puede ser necesario repetir la revascularización después de un CABG o una ICP y la tasa es menor después de un CABG
    • El ictus es infrecuente tras CABG o ICP, y la incidencia es similar en ambos procedimientos.
    • En algunas personas con enfermedad multivaso, la CABG puede suponer una ventaja para la supervivencia.

Hemorragia e IM (infarto de miocardio) tras CABG

• en un estudio (n=36.633; Suecia) se observó que el aumento del riesgo de mortalidad asociado a una hemorragia grave tras el alta hospitalaria después de un CABG es considerable y similar al riesgo de mortalidad asociado a un IM tras el alta hospitalaria.
  • En el ensayo, 2.429 pacientes (6,6%) sufrieron una hemorragia grave y 2.231 (6,1%), un infarto de miocardio.
  • los investigadores sugieren que estos resultados ponen de relieve la importancia de considerar meticulosamente el riesgo de hemorragia a la hora de decidir el tratamiento antitrombótico óptimo tras una CABG

Referencias:

• Detre, DM. et al. The effect of previous coronary-artery bypass surgery on the prognosis of patients with diabetes who have acute myocardial infarction. New Engl J Med 2000; 342: 989-97.
• Hlatky MA et al. Coronary artery bypass surgery compared with percutaneous coronary interventions for multivessel disease: a collaborative analysis of individual patient data from ten randomised trials. Lancet. 2009 Abr 4;373(9670):1190-7.
• Serruys PW et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med. 2009 Mar 5;360(10):961-72.
• NICE (julio de 2011). Angina de pecho estable.
• Björklund E, Enström P, Nielsen SJ, et al. Hemorragia grave, infarto de miocardio y riesgo de mortalidad tras el alta hospitalaria después de un bypass aortocoronario. Heart Fecha de publicación: 26 de diciembre de 2023.