En la actualidad no existe cura para la AIJ y el principal objetivo del tratamiento es la remisión clínica.
- el tratamiento de la AIJ debe controlar el proceso inflamatorio disminuyendo el número de articulaciones afectadas activamente y mejorar la calidad de vida
- se dice que los pacientes están en remisión cuando han tenido
- sin artritis activa, fiebre, erupción cutánea, serositis o linfadenopatía generalizada atribuibles a la artritis idiopática juvenil
- ausencia de uveítis activa
- una velocidad de eritrosedimentación o una proteína C reactiva normales
- ausencia de actividad de la enfermedad evaluada por un médico en los últimos seis meses (1)
Remitir inmediatamente a todos los pacientes con sospecha o confirmación de AIJ a un reumatólogo pediátrico y prescribir un AINE para aliviar los síntomas (1)
El tratamiento de la AIJ debe ser llevado a cabo por un equipo multidisciplinar (EMD) que incluya médicos especialistas, enfermeras, fisioterapeutas, podólogos y psicólogos (2).
Recientemente han surgido dos tendencias importantes en el tratamiento de las enfermedades inflamatorias, incluida la AIJ.
- el primer concepto es "ventana de oportunidad
- la idea es "desconectar" el proceso inmunitario mediante un tratamiento precoz y agresivo de la enfermedad, lo que se traduce en mejores resultados a largo plazo
- existen pruebas que apoyan este concepto, por ejemplo, los niños que alcanzan un estado de enfermedad inactiva con un tratamiento precoz y agresivo en los primeros cinco años tras el diagnóstico experimentan menos daños relacionados con la enfermedad.
- El segundo concepto es el de "tratamiento selectivo".
- el objetivo principal es lograr un control más estricto de la enfermedad mediante la medición y el seguimiento formales de los resultados de los pacientes, con una baja tolerancia a la actividad persistente de la enfermedad, de modo que se sigan logrando avances graduales y se optimice la atención al paciente
Los agentes terapéuticos específicos utilizados en el tratamiento de la AIJ son los siguientes
- AINE
- se utilizan ampliamente como tratamiento de primera línea en atención primaria
- proporcionan un alivio razonable de los síntomas y no enmascaran otros diagnósticos, como infecciones o neoplasias malignas
- el naproxeno (7,5 mg/kg por vía oral dos veces al día) suele administrarse inicialmente
- los nuevos inhibidores de la ciclooxigenasa-2 (rofecoxib, celecoxib y meloxicam) no han demostrado ser más eficaces o seguros que el naproxeno
- inyecciones intraarticulares de esteroides
- se utiliza cada vez más y en fases más tempranas de la enfermedad
- en un estudio retrospectivo de 121 articulaciones inyectadas
- se observó una respuesta en el plazo de una semana en todas las articulaciones, mientras que el 52% seguía en remisión al cabo de un año
- se realiza con anestesia general en niños pequeños o con sedación (como óxido nitroso) en niños mayores
- el hexacetónido de triamcinolona es el agente preferido debido a su acción más prolongada que los preparados alternativos
- puede utilizarse en
- tratamiento de la enfermedad oligoarticular - como monoterapia
- niños cuya enfermedad tiene un curso poliarticular - para "limpiar" las articulaciones residuales o reventadas en niños que tienen una buena respuesta a las terapias sistémicas
- los efectos adversos incluyen
- atrofia cutánea en el lugar de la inyección
- artritis séptica - el riesgo es mínimo si se realiza en condiciones estériles
- Síndrome de Cushing y aumentos transitorios de la glucosa en sangre en pacientes diabéticos - se han notificado debido a la absorción sistémica de triamcinolona.
- medicamento antirreumático modificador de la enfermedad (DMARD)
- utilizados en pacientes con diagnóstico definitivo de enfermedad poliarticular o enfermedad oligoarticular refractaria a los esteroides intraarticulares
- Los DMARD utilizados en el tratamiento de la AIJ incluyen
- metotrexato
- se utiliza desde hace décadas y sigue siendo un pilar seguro y eficaz del tratamiento (si la dosis se controla adecuadamente)
- 10-15 mg/m2una vez por semana por vía oral o subcutánea (máximo 25 mg/m2)
- suele administrarse conjuntamente con ácido fólico, ya que el fármaco interrumpe el metabolismo del folato
- el folato puede administrarse diaria o semanalmente, pero no el mismo día que el metotrexato debido al riesgo teórico de reducir la eficacia del metotrexato
- contraindicado en - disfunción hepática y renal, inmunodeficiencia, disfunción de la médula ósea, infección activa, lactancia, embarazo
- efectos secundarios - efectos gastrointestinales (náuseas, vómitos, anorexia), con menor frecuencia aumentos transitorios de las transaminasas hepáticas y alteraciones hematológicas
- sulfasalazina - especialmente para la artritis relacionada con entesitis, la espondiloartropatía juvenil)
- leflunomida
- ciclosporina
- hidroxicloroquina
- todos los DMARD requieren análisis de sangre rutinarios, vigilancia de citopenias y disfunción hepática y renal
- agentes biológicos (también conocidos como biológicos)
- representan una nueva clase de fármacos que actúan sobre las citocinas inflamatorias, lo que provoca la "desconexión" del sistema autoinmune.
- los fármacos actualmente disponibles o en fase de investigación para la AIJ incluyen:
- Agentes bloqueantes del TNF-α - Etanercept, Adalimumab, Infliximab
- modulador de la coestimulación de células T - Abatacept
- agentes bloqueantes de la interleucina 1 - Anakinra, Rilonacept, Canakinumab
- El NICE ha sugerido que (4):
- Anakinra se recomienda como opción para el tratamiento de la enfermedad de Still con actividad moderada a alta de la enfermedad, o actividad continuada de la enfermedad después de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o glucocorticoides. Sólo se recomienda para:
- enfermedad de Still del adulto que no ha respondido adecuadamente a 2 o más fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) convencionales
- artritis idiopática juvenil sistémica en personas a partir de 8 meses de edad con un peso corporal igual o superior a 10 kg que no hayan respondido al menos a 1 FAME convencional.
- agente bloqueante de la interleucina 6 - Tocilizumab
- agente deplecionante de células B - Rituximab
- corticosteroides sistémicos
- a menudo utilizados en la terapia de inducción de la AIJ o en el tratamiento de los brotes de la enfermedad
- por ejemplo, mientras se espera a que los DMARD surtan efecto y en pacientes con artritis idiopática juvenil sistémica o poliarticular grave que no responden al tratamiento con DMARD sintéticos y biológicos
- se utiliza principalmente en el tratamiento de niños con enfermedad poliarticular o sistémica - se administra como un "pulso" de dosis altas de 30 mg/kg diarios de metilprednisolona intravenosa durante tres días, seguido de un ciclo de destete de prednisolona oral que comienza entre 1-2 mg/kg diarios (1,2)
Otros tratamientos de la AIJ son
- fisioterapia - para mantener una función muscular y articular normal
- rehabilitación
- por ejemplo, tratamiento con calor o frío, masajes, ejercicio terapéutico y férulas.
- ayuda a retomar la actividad diaria normal
- recomendada por las normas de atención de la Sociedad Británica de Reumatología Pediátrica y del Adolescente (British Society for Paediatric and Adolescent Rheumatology)
- terapia psicológica y educación
- revisiones periódicas por parte de un reumatólogo pediátrico, oftalmólogo, dermatólogo, cirujano ortopédico, ortodoncista, médico general, psicólogo y fisioterapeuta o terapeuta ocupacional según el subtipo y la gravedad de la AIJ (1)
Referencia: